不安全事件总是偶有发生，To err is human,为了降低不安全事件的发生率，可以说中国国家领导和政府在这个方面非常重视，也体现了对人民生命负责的态度。
今天我们来从整个系统来梳理下当事人和当事组织的心态及调整，也希望从不同角度为当事机组提供一些心态调整和转变的可能。
设想回到发生不安全事件的几周，不安全事件的发生无外乎有一些外部的威胁，或者没有任何威胁，但是机组自发性的差错引发的不安全事件，外部的威胁可能是盲降频率更改，航图频率未更改，如果机组没有做好航前准备，再加上空管指挥根据运行的临时更改，那么这些因素叠加就有可能飞错航路。那么我们要问，如果当事机组知道今天会有这些条件叠加在一起发生，他会不会去做好航前准备？当事机组在发生事件后，会不会想，为什么让我把这些条件都赶上了？怎么组织的系统没有提醒我？我咋这么倒霉，为什么有些人稀里马虎飞了一辈子都没事，我就马虎这一次就赶上了。
在发生的最初，当事人可能会有自己不走运赶上了变动中的运行风险的归因，接下来我们来剖析下，这些变动中的运行风险并不是一个小概率事件，而且组织也不具备完全把风险通知到每个人能力（对资源投入非常大），或者说即使通知到，也有人漏看的情况。那么如何避免这个事件再次发生呢？这就要飞行员守好门做好风险防控，如何改变其行为方式呢？
从人脑的逻辑层次看，如果我们想改变一个人的行为方式，是无法从低层级或者同层级去改变的，我们嘱咐这个人“一定要好好飞、一定遵章守纪去飞”就可以了嘛？他的深层价值观里有些什么？是什么让他偏离了且认为这样是可以接受的？
根据大脑的逻辑层次，人们在一定环境下做出其行为，他的能力决定了他如何做，而为什么这样做是被其信念、价值观、对自己的身份认知，乃至整个精神的系统所影响和支配。所以要改变其行为是很难通过语言的叮嘱其改变就改变了。开展一些与当事人内心的深度对话，挖掘其潜意识里秉持的风险评估观点是甚为重要的，我们每个人有时候都惊讶于自己潜意识秉持的观念，尤其在风险方面，每个人的风险偏好是如此不同。直到发生事件之后，才发现自己接受了不可接受的风险，造成了事态的严重。因此，改变一个人的行为，可以从挖掘其风险偏好开始，另外，加强能力也是有必要的，加强对哪里可能发生什么的预感和累积的风险地图，才能让个人对这些潜在的风险管理好。再次强调下：
每一个飞行员都要做好对风险的研判，组织不可能完全预判所有风险。其实咱们飞行员就像是风险的守门员，有时候组织告诉你球来的方向，也有时候没有告诉你，也有时候告诉你了，你没仔细看，守门的时候还分神和不用心，那球就会破门而入。
因此，通过能力提升你对操纵、非技术技能、风险的研判，通过对信念的转变改变对待日常运行严谨性和风险的态度，使你铠甲护体，做好飞行守门的工作。
说到这，咱们当事人可能会问，说的挺好，我在哪里可以获得这帮助，让我下次可以守好门呢。一般来说，对当事人的长期能力培养和信念探索与改变特被别必要，这里就要看组织的能力了，涉及到了多层人员的心理，职能机关往往在日常技术和安全管理中异常繁忙，一般会把这个责任指派到基层，督导基层完成对当事人的帮扶和评估，当然还可能提供一些模拟机的时间。这里就有意思了，我们需要思考基层具备提升当事人的能力、转变信念的能力和动力吗？
如果我们假设当事人的能力有一些较大短板（当然不能假设所有当事人都是有较大短板），那么基层的能力就要非常强，配备一个非常好的教员，才可能将其提升到一个可接受的水平，那么要问，教员的费用哪里来，亦或者不用教员，用基层干部，那么干部们是一个好教员吗？干部们有心理辅导的相关能力去挖掘其信念方面的问题吗（风险偏好）。这些都需要公司的赋能，即提高其基层辅导有较大短板的人员的能力，这其实是公司最能体现人员能力提升项目效能的时刻了，因为提高一个下游学生和辅导一个中上游学生使出的力气可不一样，需要教员看问题准确、有深度，还要付出长年累月的跟踪和辅导，才可能改变。
要实现基层辅导好当事人，就需要解决一连串问题（谁来辅导、如何辅导、什么时候辅导、辅导者需要具备什么能力、谁来培训辅导者、辅导者的内心动力），回答了这些才是解决方案的最后一公里。
那么能力是可以被提升和改变的吗？我相信是可以的，讲一个切身的体会，大学的时候勤工俭学，去给一个文科生辅导数学，高考前的第一次模拟考试，该学生数学考了20分，家长快急死了，他们想报考中国传媒大学，这样下去，肯定是没戏的，我和同学轮流去辅导了半年，一周两次，每次2小时，最后高考成绩出来，她取得了80分的成绩，满分150，对于文科考生足够了，考到了传媒大学的导演系。从基础做起，讲清楚每一道考题的思考方式、出错的思路有何问题，就是这样的具体问题具体分析，并进行总结提炼的传授才可能提高。一具体，就深刻。
对于基层的管理，组织可以不断考核不断加强责任意识，这些是管理的必备手段，但是也需要借鉴CBTA的理念，对基层人员赋能，拿到组织想要的最终结果。
对当事人的一句话：我们国家、我们国家的民航都是在发展的初级和中级阶段，这个系统不是一个成熟的、完美的系统，也不可能有完美的系统，为了自己的职业和家庭，请为自己而战，请虚心请教各类高手，帮助自己走出短暂的低谷，不要放弃自己，像给孩子请家教一样，主动找到自己的家教，哪怕是给一定的费用，为自己负责是成年人最大的成熟表现。
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