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近年来，百万医疗险因低保费、高保额、性价比高的优势获得市场青睐，成为健康险市场的主流险种之一。
然而，随着我国DRG医保支付改革全面推广、医院次均住院费用整体下降，以及药品选择受限，不免让人担忧：百万医疗险或将面临报销门槛抬高、吸引力下降等痛点。DRG改革全面实施下，险企又该如何应对，提升百万医疗险的实用性和用户的获得感？『A智慧保』注意到，鼻祖级产品“尊享e生”再度出手、主动求变。1月13日，众安保险举办“与10光，共生长”尊享e生十周年产品升级发布会，重磅推出“尊享e生2025”版，该产品升级后“加量不加价”且支持老客户一键升级。难能可贵的是，作为众安保险的拳头产品，“尊享e生”已稳扎稳打走过十年，历经25次迭代，引领着百万医疗险一次又一次地创新与变革。那么，在DRG改革深化实施的背景下，“尊享e生2025”究竟如何提升产品的价值和实用性，有哪些创新亮点？站在行业层面看，“尊享e生”缘何能稳健运营十年之久，底层逻辑和核心实力有哪些？
随着我国人口老龄化程度日益加深、国民健康意识提升，近年来，民众医疗需求不断增长，医保基金的支付压力也逐渐凸显。国家医保局公布的数据显示，2023年，职工医保参保人员医药总费用1.99万亿元，比上年增长21.3%；居民医保参保人员医药费用1.96万亿元，比上年增长19.4%。从医保基金筹资情况来看，2023年，职工医保基金收入2.29万亿元，比上年增长10.3%；居民医保基金收入1.06万亿元，同比增长约4.4%。首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍指出，2023年，我国医保基金整体运行压力尤为严峻，在经过2022年疫情的低谷后，2023年出现筹资增速跟不上费用增速的“剪刀差”。在医保基金运行压力增大之时，“如何把钱花在刀刃上”显得尤为迫切。从政策层面看，加速推动医保DRG/DPI支付方式改革，成为缓解医保基金支出压力、防止过度医疗的重要抓手。2021年11月，国家医保局制定并印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》就明确，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。随着DRG全面铺开的时间表越来越近，保险消费者和从业者也不免担忧，医保DRG改革的控费作用逐步展现后，是否会导致百万医疗险的保障效能大打折扣，吸引力下降？这具体表现在，DRG改革后，医疗机构可能会出于医保基金付费规则的考量，在保证治疗效果的前提下缩短病人的住院天数，避免医保支付超额，这将促使居民的次均住院费用下降，且医疗服务需求和成本将向门急诊转移。《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》也显示，2023年度，我国医院患者每次住院的平均费用，在扣除通货膨胀因素后，相较上一年度实现了5.2%的降幅。不过，次均门诊费用有所增加，达到361.6元，同比上涨了5.5%。此外，DRG改革背景下，在医疗用药方面，医院也可能会出于“控费”目的，尽量给患者使用国产药或仿制药等性价比较高的药，少开自费药、高价药，促使一些对后者有需求的患者，不得不自费到院外药店购买。相关研究数据也显示，随着处方外流、分级诊疗、药品零加成等政策的推进，零售药店的份额也将持续上升。然而，从百万医疗险的保障作用来看，目前市面上传统的百万医疗险主要瞄准住院医疗费用，在用药保障上，多数产品也仅覆盖100多种抗癌特药或罕见病特药，对患者院外购药的保障需求并未充分满足。足见，医保DRG改革的加速推进，让百万医疗险站上了新的十字路口，如何提升百万医疗险的实用性和用户获得感，成为新的课题。
当百万医疗险发展面临新课题、新痛点之际，『A智慧保』注意到，众安保险旗下的“尊享e生”再度引领行业主动出击，在其10周年产品升级发布会上，重磅推出“尊享e生2025”版。纵观“尊享e生2025”的产品创新亮点不难发现，该产品恰是切中了医保DRG改革后，百万医疗险的实用性问题，其最大的升级举措莫过于全面放开外购药和医疗器械。简言之，处方内的外购药品和医疗器械费用，责任内不限清单、不限疾病、不限住院或门诊。具体来说，若是一般疾病住院、一般门急诊产生的外购药械费用，在扣除1万元的免赔额后，责任内将按100%比例进行赔付。并且，保险责任内的一些类似感冒发烧的小病小痛也能获赔；若是重疾住院情况下，外购药械费用，责任内按照0免赔、100%比例进行赔付。如此一来，相较于市场上其他百万医疗险产品，“尊享e生2025版”医疗保障的实用性大大提升，投保用户不用再担心医保DRG改革的影响，院外购药没有负担，真正实现了“用药自由”。另外，“尊享e生2025”的保障责任覆盖到门急诊场景对于患者来说获得感大幅提升。举例来说，在实际生活中，大病、重病患者在做完手术后，还会进行长期的门诊治疗，日常也有长期用药需求，而这项责任恰恰满足了该类患者的保障刚需，突破了多数百万医疗险仅覆盖手术前后30天门急诊的痛点。除上述升级亮点外，在对接优质医疗资源方面，“尊享e生2025”可覆盖的就诊医院也升级扩围，指定民营/私立医疗机构扩增至102家、质子重离子治疗医院扩展至9家；核保规则方面也更加友好，支持核保复议，既往投保“尊享e生”百万医疗险承保结论为“除外”的结节类患者，有机会通过核保复议从除外获取更友好的承保条件。另外，“尊享e生2025”还针对用户不同需求，新增了诸多务实的可选责任，如新增尊享住院津贴加油包、尊享药省保加油包等，通过覆盖更多场景给予客户更充足的保障。
一直以来，对于购买短期医疗险，用户或多或少会担心潜在的续保风险，毕竟按照监管要求，短期健康险是不可以保证续保的。不过，不保证续保并不意味着“不能续保”， “尊享e生”便是短期健康险中践行长期主义的典范。以投保“尊享e生”的朱先生为例，其于2018年以来，连续投保七年，因患有慢性肺炎、慢性肾脏病等疾病，至今产生了多达153次理赔，累计理赔金额近92万元；还有一位黄女士，从2020年投保尊享e生系列产品以来，连续投保五年，因罹患乳房恶性肿瘤、心血管疾病等至今共产生了48次理赔，累计理赔金额近27万元。 尽管“尊享e生”是一年期医疗险，但用户无论有无发生理赔，均可续保升级至最新版本，体现出“尊享e生”对用户做到了长期陪伴、始终如一。“尊享e生”的长期主义不仅体现在“不放弃每一位老客户”的温度感上，还在其日拱一卒般的迭代与创新上。梳理“尊享e生”产品的发展历程可以看到，自2015年“尊享e生”前身“尊享无忧”推出以来，“尊享e生”系列在十年内已历经25次迭代，累计服务用户数超7000万，当中数次迭代升级都走在了市场前列。更加难能可贵的是，在温度感和创新性兼具的优势之下，“尊享e生”还充分让利保险消费者，包括“尊享e生2025”在内，连续五年坚持不上涨价格，实实在在做到了“提质提量不提价”。透过现象看本质，“尊享e生”步履不停，十年来持续迭代升级、引领行业的背后，实则源于对用户需求的深入洞察和快速响应，以此构建出了坚实的竞争壁垒与护城河，锻造出拥有穿越市场周期的韧性。
回溯百万医疗险的发展历程，从2016年以 “尊享e生”为代表的首批产品引爆市场，到之后几年迎来爆发式增长，再到近年发展增速趋于放缓，百万医疗险已经走过近十年的发展路程。以百万医疗险为代表的健康险处于转型换挡期，市场主体如何摆脱同质化的内卷模式，找寻新的创新方向也是不得不直面的问题。对此，长期深耕健康险市场的众安保险，也有着深入的思考和规划，在尊享e生10周年产品升级发布会上，众安保险资深产品专家王顺透露，接下来，在产品端，众安的健康险会重点在两个方向探索创新：一是覆盖更多用户，紧跟政策导向，重点满足慢病、高龄以及细分垂类人群的保障需求；二是完善并升级产品矩阵，主打“尊享”系列和“众民保”系列。“纵向上，尊享系列主要针对健康体人群，服务大众健康；众民保系列则主要针对非标体，满足带病人群保障需求。横向上，两大系列又会针对不同保障需求进行细分，从普惠到高端广泛覆盖，众民保系列还会广泛打开年龄限制，并推出包括复发险等一系列满足带病人群需要的细分产品。”王顺进一步指出。从迭代“尊享”系列到打造“众民保”系列，折射出众安保险对健康险的探索不仅考虑到实用性、多样化，还兼顾到了产品的普惠性与可负担性，力求让健康险产品既能买得起也能用得到。当然，健康险的创新不止停留在保障层面，近年来，随着国民康养服务需求的提升，商业健康险与健康管理服务深度融合也是大势所趋。保险业“新国十条”也明确，推动商业健康险与健康管理深度融合。对此，众安保险也主动作为，在本次发布会上宣布，全面升级健康管理服务体系，推出众安健康医疗管理服务体系——“e起健康”，希望通过保险与服务真正融合，为用户实现疾病延缓、健康促进，并助力健康医药产业发展。据众安互联网医院负责人蔡卓介绍，“众安健康医疗管理服务体系”将采取“健康+医疗”双管齐下的策略，针对大众健康管理和患者疾病管理两部分进行升级。具体而言：
针对大病医疗管理，众安互联网医院将与上海市抗癌协会康复专委会展开科普公益合作，并与知名公立医院的肿瘤专科医生合作，为客户提供全病程管理服务。
针对专病医疗管理，众安互联网医院将引入多位头部公立医院主任专家团队多点执业，建立“日常管理、社群支持、线上问诊”的专病管理体系，以求努力延缓患者的疾病进程。针对大众健康管理，众安还将进一步升级线上问诊能力，并在用户日常健康生活服务与保险融合方面完善发力。
透过众安保险升级完善的健康医疗管理服务体系，不难感受到，未来商业健康险与健康管理服务的衔接不再只是简单的附带、叠加，而是走向深度融合，真正起到医疗级、专业化的健康管理和疾病预防效果。
值得一提的是，众安保险对健康管理服务体系的升级，也在全新推出的 “尊享e生2025”服务内容中体现出来。据悉，2025版除了嵌入传统的就医支持类健管服务外，更注重对尚未达到理赔时的用户服务价值，如包括随时问诊解决小病、癌症早筛早发现大病、确诊前夕可与知名肿瘤专家语音咨询等，力求做到全流程的陪伴与关照。正如众安保险总经理姜兴在发布会上所言，“以用户为中心、以科技为驱动，精耕细作、精益求精，是众安坚守的不变。在未来的变化和挑战中，众安将保持初心、不断创新，让好产品、好服务长久陪伴每一位用户”。
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结 语
在新的市场环境和需求变化下，百万医疗险将如何立足用户视角，应需而动、趁势而起，考验着险企的创新智慧与保障初心。而今，众安保险“尊享e生2025”的推出以及全新升级的健康医疗管理服务体系，或也有望给市场主体带来新的启发和创新思路。
