基于ERAS的腹腔镜肝切除术手术室护理研究进展—— 文献学习及临床应用

健康 2024-11-17 19:01 北京

一、研究背景

肝癌是全球第六大常见癌症，肝切除术是早期和中期肝癌的首选治疗方法。腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快和并发症较低等优势，但由于肝脏具有解剖结构特殊、血供丰富及脉管复杂等特点，腹腔镜肝切除术病人手术风险高、难度大、病人应激反应大、术后易发生并发症、疼痛管理不理想和住院时间延长等问题，因此，需要建立腹腔镜肝切除术特有的快速康复护理(enhanced recovery after surgery，ERAS)护理方案来规范围术期的管理，以提高手术护理安全性。研究显示，基于ERAS理念的规范化手术室护理流程能够加强多学科合作，降低术后并发症发生率，加速病人康复。

二、ERAS概述

ERAS于1997年首次提出，是基于循证医学的一系列围术期优化措施，其核心是在外科医生、麻醉医生、护士及其他专家等多学科合作的基础上，采取多模式疼痛管理减少手术应激以及术后并发症的发生，从而达到快速康复的目的。ERAS理念和腹腔镜肝切除术均是21世纪肝脏外科发展的重要方向，是21世纪微创手术发展的必然选择，其在减少病人应激、促进病人快速康复中起到十分重要的作用。2016年，国际 ERAS协会发布了“肝脏手术的ERAS指南”，2017 年，我国微创外科医师委员会制定了“腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识”。

三、基于ERAS的腹腔镜肝切除术的临床应用

1、术前护理

1.1术前访视

1.1.1在术前1d告知病人腹腔镜肝切除术前不需常规进行肠道准备，仅在术前6h禁食固体食物，2h禁食清流质食物即可。

1.1.2联合康复科与营养科为病人进行营养风险筛查，制定关于病人腹腔镜肝切除术前营养支持、术后康复计划、日常活动和营养目标清单，以促进病人的术后康复。

1.1.3在访视结束后将病人需求与科研证据和临床经验相结合制订个体化护理决策，及时与手术团队成员沟通，建立手术医生、麻醉医生、巡回护士与器械护士微信讨论群，主动向医生了解该病人手术在麻醉及护理方面的需求，提前备好手术用物，以缩短手术时间。

1.2术前用药

一般术前用药为口服糖类与输注抗生素。研究显示，术前口服糖类对肝切除术病人维持肌肉组织的正常功能和氮平衡、显著降低术后胰岛素抵抗发生率方面有重要作用，因此，病人须在术前2h口服10%葡萄糖溶液250~500 mL。对抗生素的输注须在切皮前半小时才能达到最佳效果。

2、术中护理

2.1术中低体温的预防护理

2.1.1腹腔镜肝切除术中低体温发生率高，要常规监测病人体温不低于36 ℃。

2.1.2年龄、体质指数（BMI）、基线体温、冲洗液量和手术持续时间是术中低体温的危险因素。

2.1.3病人进入手术室前半小时将室温度维持在24~26 ℃，湿度维持在50%~60%，入室后将棉被覆盖在病人身上以减少散热，非手术部位直接加盖37~40 ℃的保温毯，术中密切监测并及时处理病人异常的耳温或鼻咽温，手术结束前半小时调整麻醉恢复室温、湿度至与手术间相同。

2.1.4病人术中需用到的冲洗液预热至37~40 ℃，输液和输血时使用温度恒定的输液加温装置，同时将暖风毯平铺于手术床床单下以保持病人体温稳定。

2.2术中获得性压力性损伤的预防护理

2.2.1腹腔镜下肝切除术中获得性压力性损伤发生率为20%以上，分析发现损伤来源包括生命监测设备（31.62%）、辅助治疗设备（27.94%）、治疗设备（19.12%）和敷料（3.67%），病人的BMI、平均动脉压和器械工作时间是获得性压力性损伤的独立危险因素。

2.2.2针对术中获得性压力性损伤，不同类型的评估工具，均有良好的预测效果。

2.2.3病人仰卧位的错误体位摆放会导致眼内压升高或腹压过高，规范体位摆放，辅助以型泡沫敷料等保护具可有效降低病人术中压力性损伤的发生。

2.3　术中静脉血栓栓塞症的预防护理

2.3.1腹腔镜下肝切除术病人围术期常见的并发症之一是深静脉血栓，静脉血栓栓塞的发生率为2.8%~4.7%，且在初始发生深静脉血栓后的20年内，深静脉血栓的复发率为10%~ 36% 。建议术后继续深静脉血栓预防，直到病人可完全活动。

2.3.2目前深静脉血栓的机械性预防主要以压力弹力袜、间歇性气囊加压和空气波压力治疗仪的单用或联合使用为主，均证明对降低术中静脉血栓栓塞症有显著效果。

3、术后护理

3.1腹腔镜肝切除术后疼痛影响因素复杂，手术室护士术后回访的重要内容之一是做好病人的镇痛指导。

3.2ERAS理念推荐病人术后以多模式镇痛为主，通过不同类药物和镇痛方式的组合使用来达到术后最佳镇痛效果。针对不同肝切除术病人术后病情，可以采用阶梯式用药、替代疗法、意念转移等多模式进行镇痛护理，有效降低病人围术期的疼痛程度。

四、小结

1、微创外科与ERAS的紧密结合将是21世纪外科学发展的方向，ERAS也将应用于腹腔镜肝切除的术前、术中及术后的全程管理中。2、肝切除术开展ERAS在一定程度上具有安全性、可行性和有效性，但对腹腔镜下肝切除术病人实施ERAS时，应考虑肝脏手术复杂性的特点，遵循个体化原则，对病人进行规范化的护理。

3、提升手术室护士的工作积极性，加强与外科医生、麻醉医生及营养康复专家的多学科合作。

4、要不断进行临床实践探索与总结，加强质量控制与持续改进策略，在循证医学指导下继续优化ERAS理念，促进更优、更合适的腹腔镜肝切除术ERAS护理方案实施。

（苗靖郭振山张学张珍珍）

参考文献：

[1]郭栋,付秀荣,李恒.基于ERAS的腹腔镜肝切除术手术室护理研究进展[J].护理研究,2024,38(13):2346-2349.

[2]张振清.基于失效模式与效应分析的腹腔镜下肝切除术手术室护理风险管理的研究[D].青岛大学,2022.DOI:10.27262/d.cnki.gqdau.2022.000117.

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