一、背 景
外周前庭功能低下是根据前庭功能检查结果来定义的功能状态诊断，患者会出现视物模糊、眩晕、不平衡等症状，根据症状出现的时间长短，可以分为急性期（2周内）、亚急性期（2周~3个月）以及慢性期（超过3个月）。常见的病因有良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎，也可由于突发性耳聋、前庭偏头痛、外伤、手术、中耳毒性药物、中耳相关疾病或听神经等引起。据报道，前庭功能障碍患者跌倒的风险比正常人增加8倍，且跌倒的发生和死亡率相关。
前庭康复训练（vestibular rehabilitation training,VRT）近年来已经被广泛使用且是一种安全有效的治疗急性、亚急性、慢性单侧及双侧前庭功能低下的方法，可降低此类患者跌倒发生。目前，相关指南和专家共识，未对疾病康复原则给予描述，未对相关证据进行级别界定，康复实施方法阐明尚不清晰，证据呈现出零散或笼统、对临床操作缺乏针对性及有效性指导等缺点。因此，本研究通过系统检索外周前庭功能低下患者前庭康复训练的最佳证据，以期为临床开展前庭康复训练提供依据，改善患者眩晕症状，预防跌倒发生，提高患者生活质量。
二、临床实践
VRT的评估包括病史采集、床旁查体、前庭功能检查及基于功能、残疾和健康状况的国际分类（International Classification of Functioning Disability and Health， ICF）推荐的测量工具等，有助于客观地评估前庭 功能障碍的部位、性质、严重程度、发展趋势、预后和转归，为制定明确的康复目标和个体化VRT计划提供依据（Ⅰ-Ⅴ级证据，A 级推荐）。
（二）制定个性化方案
成立多学科协作诊疗（MDT）团队，由神经内科、耳科、精神心理科医师和康复治疗师及康复专科护士共同参与患者的管理。首先由神经内科或耳科医师明确诊断，并基于临床及 ICF 体系对患者进行全面的前庭功能评价，评价过程中若发现患者存在明显的焦虑、抑郁、惊恐发作等，则请精神心理科会诊。通过评估结果明确问题进而制定相应的 VRT 目标（Ⅴ级证据，A 级推荐）。
（三）指导患者进行前庭功能康复训练
前庭康复训练是基于修复、适应、替代、习服而进行的康复训练，适合各年龄段，只要患者能够完成训练。方法有4种：凝视稳定性练习（包括适应和替代训练）、步态和平衡训练、习服训练和行走训练。4 种前庭康复训练及认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）（Ⅰ级证据，A 级推荐）。
方法一：凝视稳定性练习（包括适应和替代训练）
（1）凝视稳定性训练主要目的是改善患者的凝视稳定性，包括适应训练和替代训练。适应训练，旨在提高 VOR 的增益，在主动和被动头部运动过程中保持视觉稳定。最常用的 VOR 适应训练是“VOR×1”和“VOR×2”。“VOR×1”是水平/垂直转动头部时，眼球始终凝视前方静止的靶标；“VOR×2”是进阶训练，靶标移动方向与头动方向相反。
（2）替代训练，旨在促进替代策略，通过中枢进行代偿即感觉整合提高凝视的稳定性，它包括在靶标之间进行主动眼‑头运动，眼球先转向靶标，之后转动头部对准靶标，这可能有助于眼动中枢预编码的使用。
方法二：步态和平衡训练
站立平衡训练：①双脚站立于稳定面训练（双脚间距由大到小至逐渐并拢），如睁眼能维持>1 min，可进行闭眼训练，至双脚并拢维持平衡>1 min，可加平衡软榻重复上述练习。②双臂抱拢，重复上述训练。③一字步站立，重复上述训练。
（3）重心变换训练：依次练习双腿快速交替抬起或站立、双臂尽可能前伸、正常行走时听到指令后转身站住。
方法三：习服训练
方法四：行走训练
步行耐力运动或有氧运动：多数患者为避免诱发症状而限制体育锻炼。虽然快走、慢跑等一般运动对前庭功能减退的患者本身帮助不大，但仍是进行VRT 的基本要素，鼓励患者进行力所能及的运动和体育锻炼。
（四）对患者训练效果进行评价
干预结束后对患者训练效果进行评价，评价指标同评估使用量表在VRT计划实施的过程中，还需要根据治疗和训练的进展情况 ，定期进行再次评定 ，一般每2 周评定1次，观察康复治疗计划的执行情况和效果，并对计划做出必要的修订和补充。在康复治疗结束时，还要对患者的康复情况进行总结性评定，以判定治疗效果，并提出重返家庭和社会或进行进一步康复治疗的建议（Ⅴ级证据，A 级推荐）。
三、小 结
1.急性、亚急性和慢性单侧前庭功能减退（UVH）及双侧前庭功能减退（BVH）患者提供VRT（Ⅰ级证据，A 级推荐）：一般情况下，急性/亚急性外周前庭功能减退患者GSE家庭训练每天至少3次，共计至少12 min，而慢性者每天至少3~5 次，共计至少20 min；同时结合VRT治疗。
2.脑卒中患者可进行VRT以改善平衡/步态受损和前庭功能障碍，降低跌倒风险；（Ⅰ级推荐，B 级证据）：GSE、眼-头协调运动等有助于改善卒中后患者的眩晕症状及平衡功能，但需要进一步RCT研究。
不足：目前VRT研究的最新证据有国内外指南和专家共识，但对于VRT方案的干预时间、训练类型、频率和强度、治疗周期等问题无明确规定，也无符合我国国情、规范统一的标准及个体化VRT方案。同时在VRT 临床研究中，多为外周前庭疾病的VRT研究，中枢性前庭疾病的VRT治疗甚少，需要进一步研究。
展望：我们应进一步将前庭功能康复训练方法面向全科护士、护士助理及家属进行多元化宣教，以更好、更规范地指导患者进行康复训练。如“互联网+医疗健康”服务新模式，通过远程医疗，建立集患者健康教育、前庭康复训练、疗效评估、随访监督、远程在线指导为一体的前庭康复系统，为患者提供更为便捷、科学、规范且有效的 VRT，加速患者康复。另外根据研究表明的VRT 训练能够促进患者的康复效果及预后，那么今后我们可以探索适合脑卒中等神经系统疾病甚至昏迷患者的前庭功能康复训练方法，并将其应用于临床，以加速患者康复进程。
(张红霞 史淑芳 张晓宇 张艳艳)
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