弥漫大B细胞淋巴瘤合并淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症伴IgM及IgG共存的临床研究

探讨弥漫大B细胞淋巴瘤合并淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症(LPL/WM)伴免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)共存的发病机制、诊断标准、治疗方案及预后。

分析1例弥漫大B细胞淋巴瘤合并LPL/WM伴IgM及IgG共存患者的临床资料,以“弥漫大B细胞淋巴瘤”“免疫球蛋白”“单克隆”“IgM” “IgG”“淋巴浆细胞淋巴瘤”“华氏巨球蛋白血症”“diffuse large B-cell lymphoma”“immune globulin” “monoclonal” “lymphoplasmacytic lymphoma” “Waldenström macroglobulinemia”为检索词,对中国知网数据库、万方知识服务平台及PubMed数据库中2017年1月至2023年6月发表的文献进行检索。

患者,男,61岁,因“发现左颈部肿物3个月余,咽部异物感1周”于2016年8月29日在本院血液科就诊。患者入院前3个月无明确诱因出现左颈部无痛性肿物(约蚕豆大小),伴进行性消瘦、乏力,当地医院进行左颈部肿物活检,病理切片送省级某三甲医院病理科会诊被诊断为DLBCL,来源于生发中心(GCB)。免疫组织化学检查结果显示:CD20(+)、CD10(-)、B淋巴细胞瘤(Bcl)-6(-)、Mum-1(-)、CD38(-)、Ki67(80.0%+)。未引起重视,未做进一步诊治。入院前1周因左侧颌下出现新发肿物并伴咽部异物感,遂转诊至本院。近1年有间断腹泻病史,外院肠镜检查结果未见异常,其余无特殊病史。查体结果:生命体征平稳,左侧颌下可触及约蚕豆大小肿大淋巴结,质软,表面光滑,未见压痛、红肿及分泌物,活动度可。轻度贫血外貌,咽无充血,双侧扁桃体Ⅲ度肿大,色红,未见破溃及分泌物,其余查体结果为阴性。入院后血常规检查:白细胞计数(WBC)3.30×109/L、中性粒细胞计数(NEU)1.31×109/L、血红蛋白(Hb)78.0 g/L、血小板计数(PLT )1.52×1011/L。生物化学全项:清蛋白23.7 g/L、球蛋白78.8 g/L、β2微球蛋白4.67 mg/L,其余指标水平均正常。免疫全项:IgG 4 810 mg/dL、IgM 3 510 mg/dL。血清蛋白电泳:γ区带占41.2%、β区带占3.2%、α2区带占5.2%、α1区带占1.7%、清蛋白占25.2%。免疫固定电泳:IgG、IgM、κ轻链阳性。骨髓细胞学检查:浆细胞比例升高,成熟浆细胞占6.0%,形态正常,全片偶见成团浆细胞。骨髓流式细胞学检查:未见CD5低表达的异常细胞;B淋巴细胞相关抗原CD19、CD20、CD10、CD22、CD23未见表达;但T淋巴细胞相关抗原CD5占淋巴细胞的83.3%;浆细胞相关抗原CD38、CD138不表达。骨髓活体组织检查:骨髓造血组织增生异常活跃,容量占小梁间隙的80.0%～90.0%;浆细胞及淋巴样浆细胞增生异常活跃,呈广泛弥漫增生,细胞分化较好,浆量较丰富,核偏位,核仁隐匿,易见双核,小淋巴细胞散在及小簇可见;髓系细胞受抑制,粒、红、巨3系细胞少见;脂肪减少,血管增多,局部血窦扩张,区域性可见少量纤维化。免疫组织化学检查:CD20(+)广泛,CD38(+)广泛,CD138(+)广泛,κ轻链阳性,λ轻链阴性,CD10(-),Ki67少许阳性,Bcl-6(-),Mum-1(-),结合形态及免疫组织化学检查结果考虑LPL/WM,见图1～3。骨髓B细胞淋巴瘤突变基因荧光原位杂交筛查:Bcl-6基因断裂重组阴性,骨髓MYD88(L265P)突变基因检测阳性,染色体核型为正常核型。本院会诊外院病理切片免疫组织化学检查结果:CD20(+)、CD10(-)、Bcl-6(-)、Mum-1(+)、CD38(-)、Ki67(80.0%+),CD3(+)、CD5(+)、CD21(+),符合DLBCL 非生发中心(non-GCB)亚型。再次请北京友谊医院病理科会诊病理切片免疫组织化学检查结果,诊断结果与上述结果一致。彩超检查:双侧颌下、颈部、腋窝淋巴结肿大,肝、脾不大。胸部CT检查:双肺内多发结节状影,大部分位于胸膜下及小叶间隙,考虑淋巴瘤肺浸润;双肺间质纤维化、肺气肿、多发肺大疱;纵隔内多发肿大淋巴结;双侧胸腔积液,左侧为著,左肺下叶轻度膨胀不全;双侧胸膜增厚、黏连。全身骨显像检查:双侧腕关节、膝关节处病变,多考虑为良性病变。根据临床表现及相关实验室检查明确诊断:(1)NHL 弥漫大B细胞型 Ⅳ期 B组 GCB(-);(2)LPL/WM伴双克隆IgM及IgG共存。确诊后家属因经济原因不考虑采用利妥昔单抗+硼替佐米治疗,先后给予环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松(CHOP)方案3个疗程,环磷酰胺+长春新碱+泼尼松(COP)方案1个疗程。第1疗程CHOP方案化疗期间合并脓毒血症伴大肠埃希菌感染,经抗感染治疗后好转。化疗后颈部肿物及双侧扁桃体进行性回缩,复查胸部CT检查结果提示,双肺内多发结节状影及纵隔内的肿大淋巴结较治疗前缩小,双侧胸腔积液较治疗前明显好转。第2疗程CHOP方案化疗后出现进行性乏力。复查血常规:WBC 4.18×109/L,NEU 1.27×109/L,Hb 32.0 g/L,PLT 2.40×1011/L,直接抗人球蛋白试验阳性。考虑继发自身免疫性溶血性贫血,口服强的松片治疗,Hb 水平逐渐恢复。第3疗程CHOP方案化疗后继发肺部真菌感染,采用伏立康唑治疗后好转。基于患者一般状况差,不能耐受高强度化疗,给予COP方案化疗1疗程。后出现进行性乏力、消瘦伴恶心、呕吐。复查血常规:WBC 3.32×109/L、NEU 6.50×108/L、Hb 61.0 g/L、PLT 1.83×1011/L。生物化学检查:β2微球蛋白5.86 mg/L、清蛋白21.70 g/L、球蛋白66.00 g/L、乳酸脱氢酶184 IU/L、钙1.9 mmol/L、钠120.0 mmol/L。免疫全项:IgG 4 680 mg/dL、IgM 2 370 mg/dL。浅表淋巴结超声检查:双侧颌下、颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可见。腹部B超检查:肝、脾不大,腹腔未探及积液及异常包块。胸部CT检查:双肺多发结节状影较COP方案化疗1疗程前增大,双侧胸腔积液,纵隔内多发淋巴结肿大并趋于钙化。头颅核磁共振成像检查:右侧额叶有异常信号灶,考虑白质脱髓鞘改变,脑萎缩。期间由于患者病情一度缓解后持续进展,建议更换二线化疗方案治疗。家属不同意继续治疗自行出院。出院随访1个月后死亡。该患者从发病到死亡仅存活10个月。

图1 弥漫增生的浆细胞/淋巴样浆细胞(×200)

图2 免疫组织化学CD20(+)广泛的浆细胞/淋巴样浆细胞(×200)

图3 免疫组织化学CD138(+)广泛的浆细胞/淋巴样浆细胞(×200)

以“弥漫大B细胞淋巴瘤”“免疫球蛋白”“单克隆”“IgM”“IgG”“淋巴浆细胞淋巴瘤”“华氏巨球蛋白血症”“diffuse large B-cell lymphoma” “immune globulin” “monoclonal” “Lymphoplasmacytic lymphoma” “Waldenström macroglobulinemia”为检索词,对中国知网数据库、万方知识服务平台及PubMed数据库中2017年1月至2023年6月发表的文献进行检索。经过阅读文献题目与摘要,筛选出7篇文献,阅读文献全文筛出11例双克隆免疫球蛋白共存LPL/WM患者,见表1。尚未检索到DLBCL和LPL/WM伴双克隆IgM及IgG共存患者的病例报道。

表1 文献报道的双克隆免疫球蛋白共存LPL/WM患者的临床资料(n=11)

本例患者DLBCL合并LPL/WM伴双克隆IgM及IgG共表达,两种疾病共存,对于两种疾病系克隆同源演变或是两种克隆共存的结果,值得深究与探讨。LPL/WM属于惰性成熟B细胞淋巴瘤,极少数情况下,约10.0%的LPL/WM患者可以通过克隆演变转化为高级别淋巴瘤,其中以DLBCL最为常见,但是也可能发生与克隆演变无关的DLBCL。国外学者在13例发展为DLBCL的LPL/WM患者中,利用免疫球蛋白基因重排高通量测序技术,研究了LPL/WM和DLBCL的克隆关系,其中有2例LPL/WM患者存在不止1个克隆的B淋巴细胞群,大多数DLBCL与LPL/WM中的显性克隆相关,另外有3例患者中DLBCL与LPL/WM主要克隆B淋巴细胞群无克隆相关性,其中2例为LPL/WM新发展DLBCL的患者。上述克隆关系提示LPL/WM向DLBCL转化是通过不同的克隆进化模式发生的。该项研究还通过检测转化过程中的突变基因发现,导致DLBCL发生的转化过程可能不仅涉及关键驱动突变基因(如MYD88L265P)的保存,还可能包括其他驱动DLBCL发生的基因突变(如BTG1、BTG2、CARD11和PIM1)的获得。我国学者通过免疫球蛋白重链可变区(IGHV)测序,证实了1例WM患者伊布替尼治疗期间向DLBCL的转化系克隆同源转化。但其转化机制目前仍不明确。LPL/WM伴双克隆免疫球蛋白共存的临床病例罕见,至于这两种免疫球蛋白的产生是由2类或同类细胞分泌,学者尚未达成共识。有学者证实LPL/WM中2个相关克隆系克隆同源进化而来,而双克隆B细胞肿瘤演变为双克隆LPL/WM的概率仅有3.0%～4.0%。另有学者认为两种单克隆免疫球蛋白共存是由两种非同源B祖细胞分泌所致。遗憾的是笔者未对本例患者进行IGHV测序,未证实上述两种疾病共存的克隆关系。WM向DLBCL克隆演变转化后均伴有IgM水平进行性下降,甚至清蛋白电泳及免疫固定电泳转阴,该患者确诊后经CHOP方案化疗2个疗程后IgM水平明显下降,此后治疗期间IgM水平趋于稳定,因此笔者认为该患者伴两种克隆免疫球蛋白共存的可能性更大。

DLBCL是最常见的侵袭性淋巴瘤,其在临床表现、细胞起源、分子遗传学特征及预后等方面均呈现明显异质性,对组织病理切片进行CD20、CD3、CD5、CD10、CD45、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67、Mum-1等细胞免疫组织化学分析可以明确诊断。依据基因表达模式可将DLBCL分为GCB B细胞淋巴瘤、活化B细胞淋巴瘤和第3型DLBCL。通过联合检测CD10、Bcl-6和Mum-1可将DLBCL分为GCB亚型和non-GCB亚型。上述基于细胞起源的分型不能很好地解释DLBCL患者临床表现及预后的异质性。随着二代测序技术的进展及对DLBCL认识的不断深入,基于遗传变异的基因亚型分型不仅能更好地解释DLBCL患者的异质性,还可预见性地制订强化疗方案或针对性地选择伊布替尼、硼替佐米、来那度胺等药物治疗,从而改善患者预后。LPL/WM是一种发病率较低的惰性NHL,诊断包括:(1)由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成;(2)通常侵犯骨髓,也可侵犯淋巴结和脾脏;(3)不符合其他可能伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准。LPL浸润骨髓同时分泌单克隆性IgM为 WM。WM的诊断包括:(1)血清中检测到单克隆性的IgM。(2)骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯。(3)免疫表型为CD19(+),CD20(+),IgM(+),CD22(+),CD25(+),CD27(+),FMC7(+),CD5 (+/-),CD10(-),CD23(-),CD103(-),10.0%～20.0%的患者可部分表达CD5、CD10或CD23,此时不能仅凭免疫表型排除WM。(4)除此之外排除其他已知类型的淋巴瘤。(5)MYD88(L265P)基因突变,其在WM中的表达率>90.0%。根据上述诊断标准,本例患者明确诊断:(1)NHL弥漫大B细胞型Ⅳ期B组GCB(-);(2)LPL/WM伴双克隆IgM及IgG共存。

LPL/WM转化为DLBCL的预后差,转化后中位生存期约为2年,因此推荐采用高强度化疗方案治疗,一线推荐化疗方案为R-CHOP和利妥昔单抗+剂量调整的依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素方案。有文献报道接受R-CHOP方案治疗的中位长期无病生存率和总生存时间分别为9个月和16个月。另有文献报道,接受上述方案的完全缓解率为71.0%,中位总生存时间为32个月。LPL/WM的自然病程为5～10年,无症状患者无需治疗,单纯血清IgM水平升高并不是启动治疗的指征,仅当出现临床症状或器官损伤时才启动治疗,治疗的目标是缓解症状、降低器官损害风险。非IgM型LPL/WM的诊治参照IgM型LPL/WM的治疗方案进行。利妥昔单抗联合化疗药物是治疗LPL/WM患者的首选,包括苯达莫司汀、硼替佐米、地塞米松、环磷酰胺、克拉屈滨、氟达拉滨、伊布替尼等药物单用或联合用药,自体造血干细胞移植是重要的挽救治疗方法。对于双克隆免疫球蛋白共存的LPL/WM因发病率极低,目前尚无统一的治疗方案,因此参照上述方案治疗。本例患者确诊后家属因经济原因不考虑利妥昔单抗或硼替唑咪治疗,经CHOP方案、COP方案治疗后病情短暂缓解后因病情进展、全身状况差,家属拒绝继续治疗,存活10个月后死亡。上述方案联合利妥昔单抗、硼替佐米或新型靶向药物可能改善患者预后。该类患者临床罕见,发病机制尚不明确,缺乏治疗经验,临床工作中还有待更多病例资料就其发病机制及诊治方案做进一步探讨。

（参考文献略）