支气管扩张症急性加重期患者痰培养中铜绿假单胞菌的耐药性分析

分析支气管扩张症急性加重期患者痰培养中铜绿假单胞菌的耐药情况。

回顾性分析2007年1月至2022年12月在该院呼吸内科(包括呼吸监护室)住院的支气管扩张症急性加重期患者(1 236例)作为研究对象,根据药敏试验结果,将患者分为多重耐药铜绿假单胞菌组和非多重耐药铜绿假单胞菌组。分析所有研究对象的病原菌分布情况,比较2007-2014年与2015-2022年支气管扩张症急性加重期患者铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的耐药率,比较多重耐药铜绿假单胞菌组和非多重耐药铜绿假单胞菌组临床资料。采用多因素Logistic回归分析支气管扩张症急性加重期患者感染多重耐药铜绿假单胞菌的危险因素。

病原菌感染情况：

1 236例支气管扩张症急性加重期患者中共检出280例病原菌感染患者,感染率为22.65%。(1)革兰阴性杆菌感染272例,占97.14%,铜绿假单胞菌感染153例(54.64%),鲍曼不动杆菌感染35例(12.50%),肺炎克雷伯菌感染16例(5.71%),阴沟肠杆菌感染7例(2.50%),大肠埃希菌感染7例(2.50%),洛菲不动杆菌感染6例(2.14%),荧光/恶臭假单胞菌感染6例(2.14%),聚团肠杆菌感染5例(1.79%),嗜麦芽窄食单胞菌感染4例(1.43%),戴维斯西地西菌感染2例(0.71%),洋葱伯克霍尔德氏菌感染2例(0.71%),产酸克雷伯菌感染2例(0.71%),木糖氧化产碱杆菌感染1例(0.36%),其他革兰阴性杆菌感染26例(9.29%);(2)革兰阳性球菌感染8例,占2.86%,金黄色葡萄球菌感染2例(0.71%),松鼠葡萄球菌感染1例(0.36%),屎肠球菌感染1例(0.36%),溶血葡萄球菌感染1例(0.36%),其他革兰阳性球菌感染3例(1.07%)。

2007-2014年与2015-2022年支气管扩张症急性加重期患者铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的耐药率比较：

2007-2014年与2015-2022年铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率均<10.00%,对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、美洛培南、环丙沙星、哌拉西林的耐药率为10.00%～<20.00%,对替卡西林/克拉维酸的耐药率>40.00%。2007-2014年与2015-2022年支气管扩张症急性加重期患者铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的耐药率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2007-2014年与2015-2022年支气管扩张症急性加重期患者铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的耐药率比较

注:-表示无数据。

多重耐药铜绿假单胞菌组和非多重耐药铜绿假单胞菌组临床资料比较：

153例支气管扩张症急性加重期合并铜绿假单胞菌感染患者中,有33例多重耐药铜绿假单胞菌感染患者(多重耐药铜绿假单胞菌组),120例非多重耐药铜绿假单胞菌感染患者(非多重耐药铜绿假单胞菌组)。两组无创机械通气、呼吸衰竭、3个月内使用广谱抗菌药物、住重症监护室情况,以及住院时间、血红蛋白、清蛋白水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 多重耐药铜绿假单胞菌组和非多重耐药铜绿假单胞菌组临床资料比较[n(%)或

  

注:-表示Fishier确切概率法。

支气管扩张症急性加重期患者感染多重耐药铜绿假单胞菌的多因素Logistic回归分析：

以是否感染多重耐药铜绿假单胞菌作为因变量(是=1,否=0),因合并呼吸衰竭和应用无创机械通气的患者基本收入监护室,考虑为混杂变量,给予剔除,将3个月内使用广谱抗菌药物(是=1,否=0)、住重症监护室(是=1,否=0)、住院时间(原值输入)、血红蛋白(原值输入)、清蛋白(原值输入)作为自变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示,3个月内曾使用广谱抗菌药物、住重症监护室、清蛋白水平降低是支气管扩张症急性加重期患者感染多重耐药铜绿假单胞菌的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 支气管扩张症急性加重期患者感染多重耐药铜绿假单胞菌的多因素Logistic回归分析

支气管扩张症是临床常见病,以支气管壁不可逆扩张为主要临床特征,有急性发作倾向,可表现为咳嗽、痰液增加、咳脓痰、运动耐力下降、咯血。成人支气管扩张症患者常合并铜绿假单胞菌的定植和感染。痰培养是一种简便易得的检测手段而药敏试验可指导临床选用抗菌药物。本研究结果显示,1 236例支气管扩张症急性加重期患者共检出病原菌280株,铜绿假单胞菌的构成比为54.64%(153/280)。近年来,铜绿假单胞菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、美洛培南、环丙沙星、哌拉西林的耐药率均在20.00%以内。而张漫丽等研究报道,在支气管扩张症患者中分离出48株铜绿假单胞菌,对亚胺培南的耐药率为34.78%,对美洛培南的耐药率为42.86%,而对头孢他啶的耐药率为26.67%,对头孢吡肟的耐药率为27.91%,与本研究结果有差异,分析原因为本院是基层医院,患者总体病情相对较轻,住院时间较短,尤其对碳青霉烯类抗菌药物的使用有严格限制,所以铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性尚不强。本研究结果显示,铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率较低,与王巧媚等研究结果一致。这提示近10余年来,铜绿假单胞菌对大多数抗菌药物的耐药率轻微下降。而全国细菌耐药性监测网显示,2014-2019年铜绿假单胞菌对各类抗菌药物的耐药率均<25.00%,并呈现小幅度下降趋势,与本研究结果相似。分析原因可能与近年来全国临床医疗机构多方面宣传培训、临床医师开始注意规范使用抗菌药物有关。临床选择抗菌药物时,若患者未感染多重耐药铜绿假单胞菌,可以根据药敏试验结果选择一种抗假单胞菌药物进行单药治疗,如病情较重时,多联合使用氟喹诺酮类药物和氨基糖苷类药物进行治疗,相关专家共识推荐对于处于疾病急性加重期的患者及中、重度的患者经验性用药时,建议选用具有抗假单胞菌活性的药物治疗,并及时根据病原菌的药敏试验结果和治疗效果调整治疗方案。

铜绿假单胞菌能形成生物被膜,导致病原菌难以被清除,容易反复引起下呼吸道感染。临床中培养铜绿假单胞菌结果阳性,需要结合临床情况判断为感染或定植,如果患者合并感染铜绿假单胞菌的高危因素,如支气管扩张等结构性肺病,加之有下呼吸道感染的临床表现,一般需充分参考其他临床指标如痰涂片镜检和定量、半定量痰培养结果、C反应蛋白和降钙素原水平等进行综合判断。铜绿假单胞菌感染与患者病死率上升、急性发作次数增加、入院次数增加、生活质量下降及肺功能和影像学表现恶化相关,而减少多重耐药铜绿假单胞菌的感染发生是提高患者生活质量中重要的一环。一般认为,老年、免疫功能低下、接受过侵入性操作、近期接受3种及以上抗菌药物治疗、既往多次或长期住院、既往有定植或感染的患者容易感染多重耐药菌。本研究中,多因素Logistic回归分析结果显示,3个月内曾使用广谱抗菌药物、住重症监护室、清蛋白水平降低是支气管扩张症急性加重期患者感染多重耐药铜绿假单胞菌的危险因素(P<0.05)。分析原因为3个月内曾使用过广谱抗菌药物的铜绿假单胞菌感染患者在不断接触抗菌药物的同时,会导致药物作用靶位突变,从而使药物失去抗菌活性。同时,铜绿假单胞菌具有很强的获得性耐药能力,能够通过质粒、整合子、噬菌体等获得外源性的耐药基因,整合到染色体中,从而产生耐药性。重症监护室的患者病情重,多伴有多种基础疾病,侵袭性操作多,且耐药菌数目、种类多,耐药菌更容易在不同的患者中相互传播,导致出现多重耐药菌。有效的防控措施可加强医务人员的手卫生,使其遵守无菌操作技术规程,加强清洁和消毒工作,严格实行隔离措施,避免多重耐药菌传播。本研究提示,低蛋白血症可能是多重耐药铜绿假单胞菌感染的影响因素,一般来说,低蛋白血症的患者抵抗力低下,病原体清除能力下降,而且低蛋白血症会导致一些抗菌药物有效浓度下降,导致耐药菌的感染。因此积极控制感染,增强患者排痰能力,补充营养等治疗对病原体的清除有重要作用。本研究结果提示,年龄等因素不是支气管扩张症急性加重期患者感染多重耐药铜绿假单胞菌的危险因素,分析原因为婴幼儿和儿童时期的下呼吸道感染是支气管扩张症常见的病因之一,然而任何年龄的支气管扩张患者均可能发生急性加重。

支气管扩张症是慢性结构性肺病,欧洲一项为期4年的大型前瞻性研究指出,铜绿假单胞菌的定植是引起支气管扩张症急性加重的重要危险因素。本研究在支气管扩张症急性加重期患者痰培养中收集的铜绿假单胞菌中不可避免有一部分是定植菌,部分定植菌在条件合适的情况下,可以转化为致病菌。有指南指出,有效清除铜绿假单胞菌定植是减缓支气管扩张症进展的关键,对于正处于支气管扩张症急性加重期的患者,建议给予14 d的抗菌药物治疗,但BEDI等的研究表明,给予较长疗程的抗菌药物治疗可能会导致支气管扩张症急性加重期患者在停用抗菌药物后病情恶化得更快。本研究中,绝大多数患者在症状缓解后出院,但是否能够清除铜绿假单胞菌定植还需要做进一步的研究,尤其需要关注的是病原菌清除治疗可能对患者带来益处,但抗菌药物的治疗时间延长可能继发二重感染。因此,多种抗菌药物联合应用可能是一个适合的方案。

支气管扩张症急性加重期容易出现铜绿假单胞菌的定植和感染,临床上需要积极控制感染,减少定植,继而减弱细菌耐药性。本研究的局限性是时间跨度大,相同病原菌在不同的年份做药敏试验选取药物不同,另外样本量依然偏小,期待今后加大样本量进行更深入的研究。

（参考文献略）