【病例练习】室性心动过速1例

学术   2024-12-14 06:10   上海  


今日习题

患者一般情况:男性,52岁
主诉:“心悸1年,加重2日”来院
现病史:患者1年前无明显诱因出现心悸症状,呈阵发性,遂于当地医院就诊,诊断为“室性心动过速”,经治疗后(具体不详),症状缓解后出院。2天前,无明显诱因心悸再次发作, 门诊以“室性心动过速”收入院。
既往史:冠心病病史1年,高血压病史1年,否认糖尿病、脑梗死病史。
个人史:吸烟史30年,平均3支/日,戒烟1年,饮酒史30年,每日白酒1两,戒酒1年。
家族史:否认家族史。



1.(选)该患者心动过速的正确诊断

A 室上速伴差传 

B 特发性分支室速

室速

房速


2.(选)乳头肌室速的临床特点包括?

绝大多数合并器质性心脏病

B 左室乳头肌室速更常见

左室后组乳头肌室速心电图表现为右束支阻滞图形伴电轴左偏

乳头肌室速往往伴有同形态的室早, QRS波通常宽于140~150 ms



正确答案:

1.ABC

2.BCD


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解析1

(1) 宽QRS波心动过速(WCT)具有以下特征:QRS宽度≥120ms;心动过速时心率>100bpm。WCT应鉴别室性心动过速(VT)、室上性心动过速(SVT)伴室内差异性传导及起搏器节律。(2)特发性室速为无器质性心脏病的患者所出现的室性心动过速,目前特发性室速根据起源部位分为流出道、流入道、分支型、心外膜性四大类。(3)特发性分支室速分为:①左后分支型,约占分支型室速的90%,QRS波呈右束支阻滞图形,电轴左偏;②左前分支型:约占分支型室速的10%,QRS波呈右束支阻滞图形电轴右偏。③还有一种分支型室速为间隔上部的一种分支型室速,其QRS波不宽,为窄QRS波型的室速,电轴政策或右偏。(4)左后分支型室速:QRS波群呈RBBB形态,QRS波时限多小于0.14s,肢体导联电轴左偏。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下(rS或QS);V1至V6的S波逐渐加深,V5、V6导联R/S通常<1。(5)左前分支型室速:室速呈右束支伴左后分支阻滞,电轴右偏,QRS波时限大约在0.11s,有房室分离,消融后呈左前分支阻滞。(4 )Ⅰ导联主波向上(R,Rs,qRs)起源点靠近基底部;Ⅰ导联主波向下(rS)起源点靠近心尖部。心电图需要和室上速并差传、乳头肌来源室速相鉴别。



解析2

1)作为临床上比较少见的室性心律失常类型,近年来,乳头肌起源的室早/室速逐渐受到重视,对它们的导管消融治疗也在逐步开展。(2)乳头肌心律失常的病因, 绝大多数属于特发性,目前无法确定病因。一些病例出现在心肌病、心脏扩大的人群中,可以触发室速,甚至室颤、猝死。另外,少数心肌梗死后患者中,也可以发生乳头肌相关室性心律失常。乳头肌室性心律失常约占总体室性心律失常的5%左右。(3)左右心室均有乳头肌,左室有两组乳头肌,右室有三组乳头肌。目前报道的病例更多起源于左室乳头肌;(4)后组乳头肌心律失常的体表心电图表现为,右束支阻滞图形伴有电轴左偏,前组乳头肌为右束支阻滞图形伴有电轴上偏,这种心电图表现很容易与传统的分支型室速相互混淆,部分病例通过心电图鉴别困难。(5)乳头肌室速的特点是往往伴有同形态的室早,乳头肌室速患者中,50%~60%有同形态室早。相反,分支型室速患者很少有同形态的室早,这一点有助于鉴别诊断。另外,由于乳头肌基底部比较宽大,室性心律失常的出口有时会有变化,故其室性心律失常的QRS波形态多变。另一个特点是,分支型室速发作时QRS波较窄,但乳头肌室速发作时QRS波较宽,通常宽于140~150 ms。这些特点有助于鉴别诊断。



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