医疗上的雷区太多了！百密也怕有一疏。
这个「疏」有时候来自疾病本身，太过于罕见或复杂。有时候来自临床经验不足。这个经验不足，可能是自己的，也可能是战友给你投来的雷。
曾经，我就碰见了这样的雷！4 次超声都没有看到妊娠囊，直到第 5 次......
简要病史
患者女，38 岁，为再生育咨询而就诊。结婚 15 年，13 年前剖宫产 1 女，9 年前上环，1 年前取环，取环后体外排精法避孕。
月经史：平素月经规律，周期 30～31 天，近半年月经有提前情况，最短周期 25～26 天。末次月经 38 天前。无腹痛、阴道流血等不适。
查体：生命体征正常，一般情况良好，神清语利，对答切题。无下腹部不适，未触及明显包块，未触及明显压痛等。
诊疗经过
考虑患者近期体外排精法避孕措施效果不确切，停经 38 天，建议患者首先除外怀孕，再给予备孕相关检查。给予查人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），结果回报 > 10000 mIU/mL。
进一步行超声检查，明确孕囊情况。很快，超声结果回报：子宫下段可见瘢痕憩室，子宫内膜偏厚（10 mm），余未见明显异常。双附件未见明显异常。
看到这样的超声报告，几个大大的问号，立刻在脑子里蹦出来？
① β-HCG > 10000 mIU/mL ，宫内却未见孕囊，宫外孕可能？？？
② 双附件未见异常，无包块。漏诊？特殊部位宫外孕，腹腔妊娠？
③ 又想到，会不会采血结果有误？标本弄混？检测仪器出错误了？取错报告了？
以上思考快速完成！不超过一分钟。
接下来开始福尔摩斯探案。
腹超仔细探查，在发现肠胀气严重后，嘱患者放松心情，调整体位，服用一杯热水，排气改善肠功能后，最终在位置上移的左附件区看到宫外孕孕囊！
诊断清楚，治疗就顺理成章了，护送患者至住院部，建议立即住院，手术治疗，患者安返。1 个月后再次就诊，拟行试管婴儿技术生育二胎。
后记
想来真是后怕，若是我急于处理门诊候诊的患者，没有给与进一步的重视。若是我给与了重视，但在超声反复未发现异常时，碍于情面，没有进一步追查，放患者一走了之。
那么大的宫外孕包块，随时就有破裂大出血的风险，若抢救不及时，性命危矣！
而支撑我排除万难也要继续追查的点是：这么高的 HCG，孕囊不在宫内，肯定会在某个地方，非常规部位的异位妊娠更是有极高的生命风险！
前事不忘，后事之师，总结值得借鉴的 2 点，希望医疗工作者顺利排雷，守护患者健康。
首先是医生要有穷追不舍的精神，相信自己的判断。
临床工作中不能人云亦云，要有自己的思考。有时候一丝的麻痹大意，对于患者来说可能就是生命的隐患。要在工作中，保持细致和灵活的应变能力，避免队友挖坑。
此外，临床经验和细致全面的询问病史也极其重要。
该患者附件区位置异常，仔细想来，还是有迹可循的。结婚多年，既往有剖宫产史，后续超声增加子宫腺肌症的描述。妇科炎症以及剖宫产术后很多人发生的粘连，腺肌症增大的子宫，这些都无一例外的提示，盆腔脏器位置可能会变。
因此，对于临床大夫，基本功都不能忘，既要调动脑海里的临床经验，又要全面的了解病史，尽可能避免漏诊。
作者：盗盗
策划：sober
题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
