听完孙建方教授和杨希川教授的课件以后，结合听课的内容和书本上的知识做了一下归纳整理，方便自己后面学习，也希望能帮助到大家。感谢老师们的无私奉献，我不生产知识，我只是知识的搬运工。注：如有侵权请联系删除。这一章节主要介绍的是炎症性皮肤病九大模式之单纯性浅层血管周围炎病理模式。这是一幅单纯性浅层血管周围炎模式图，浅层血管周围有炎症，表皮基本无变化。
浅部真菌病
花斑癣有深色的、有浅色的，既有色沉的、也有色减的。
这副组织学图显示浅层血管周围非常稀疏的炎细胞浸润，表皮几乎没变化，但是角质层内看到了菌丝，如果肉眼识别不是很明显，也可以加做特殊染色。
特殊染色染完以后可以发现角质层里面很多的菌丝和孢子，那么这样就可以判断它是一个浅表真菌病。
所谓的浅部真菌病，我们怎么判断？
- 如果这张切片它是掌跖部位取材的，角质层里看到菌丝，应该怀疑是手足癣。
- 如果这张切片切下来，你看不出什么部位来，但是炎症细胞相对比较多、比较明显，那体股癣可能性最大。
- 如果炎症非常的稀疏、非常的轻微，花斑癣可能性大，只能说可能性大，所以基本上可以这样去判断。
诊断要点：看到一个浅部真菌病，手足部位取材的就是手足癣；炎症明显的体股癣；炎症非常轻微的是花斑癣。所以在所谓的没有特征性疾病里头，你找点微小的差别，你就可以去想象它有可能是哪个病。阿克曼的病理诊断就是这样，是一步一步逻辑性的去找到疾病的最后诊断。
炎症后色素沉着
再给大家看一个病，这个病叫炎症后色素沉着，炎症后色素沉着是指原来长过炎症性的疾病，这个疾病好了之后，落下了色素沉着性的斑疹，有各种各样的炎症性疾病都可以落下色素沉着，这个统称为炎症后色素沉着。
这是它的组织学图，其实就是浅表血管周围略有点炎细胞浸润、以淋巴细胞为主的，但是可以看到很多的色素失禁，你可以看到这样这些棕色的色素颗粒它发生色素失禁。
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那么有色素失禁，又有浅层血管周围炎，这种情况下在临床上有一组疾病，不单单是一个病。刚才说的炎症后色素沉着它不是一个病种，它是一组病。但是还有一些病，比方说皮肤黑变病、皮肤淀粉样变也可以有类似的组织学改变，我们怎么判断？
所以你看到一个像炎症后色素沉着的一个疾病之后，我们看看如果这张切片基底细胞液化非常的明显，最可能是黑变病，只能说最有可能。
如果基底细胞空泡变性不明显，就和上面那张切片一样，我们就考虑炎症性色素沉着可能性大。具体是哪个病，需要结合临床，看看ta原来长过什么病落下这个毛病。
如果浅层血管周围有色素失禁，真皮乳头有淀粉样物质沉积，那它最有可能是皮肤淀粉样变。
下面这幅图显示的是斑状的皮肤淀粉样变，一般长在后背，头上、小腿也可以长，是一种斑状的、沿着皮纹分布的一种皮损，有些病人有瘙痒，有些瘙痒不明显，但这个病很难治疗，临床病程很长。
下面这幅图是组织学图，显示浅层血管周围炎伴色素失禁，正常情况下真皮乳头层比网状层染色要浅，但是这副图反而真皮乳头层更深。所以这时候我们需要考虑有没有可能有淀粉样蛋白的沉积。如果有，则诊断皮肤淀粉样变。
- 如果看到不少也不多，有可能是临床上比较常见的苔藓样皮肤淀粉样变。
下面这幅图是组织学改变：浅层血管周围炎、色素失禁，真皮乳头淀粉样物质沉积，刚果红染色（+）。这是异色性皮肤淀粉样变，会全身长，会有色沉有色减，还会长水疱。如果在水疱的部位取材，镜下看到既有水疱又有淀粉样物质沉积，则大概率诊断异色性皮肤淀粉样变。这是组织学图，可以看到真皮乳头内有淀粉样物质沉积。这张图一看就知道是荨麻疹，临床表现典型，很少做病理，主要表现为风团样的皮损，时起时消。做了病理以后就是浅层血管周围炎、常常有嗜酸性粒细胞浸润，真皮乳头水肿，血管周围有水肿。为什么叫早期损害，因为典型的白细胞碎裂性血管炎表现为血管炎损害，不在这个模式里面。只是在早期血管病变不典型，表现为浅层血管周围炎模式。病理学上可以看到真皮乳头有水肿，浅层血管周围有炎症，炎症细胞除了有淋巴细胞以外，常常有中性粒细胞浸润，而且可以看到中兴粒细胞核尘，有点血管壁破坏及红细胞外渗。但是血管壁纤维素变性不明显，一旦明显，我们就不放在这个模式里面，就叫血管炎了。下面这幅图是非常典型的色素性荨麻疹，小孩多见，成年人也可发生、但相对少见。临床上抓一抓、挠一挠，皮损就隆起来了，会起像风团一样的皮损，过段时间，你不去刺激它，它又好了。这是组织学改变，表现为浅层血管周围炎，但是它浸润的细胞有特点，是肥大细胞浸润，可以伴有嗜酸性粒细胞浸润，因为肥大细胞脱颗粒释放一种嗜酸细胞趋化因子。它可以伴有嗜酸细胞，但主要细胞是肥大细胞。如果常规染色组织学看不清楚，我们还可以加做特殊染色（甲苯胺蓝、吉姆萨）和免疫组化（CD117）帮助鉴别。左边这幅图可以看到很多的嗜酸性粒细胞，是因为肥大细胞能产生一种嗜酸细胞趋化因子，把嗜酸性粒细胞吸引到这个部位来。一旦我们明确了是肥大细胞，同样的道理，和看皮肤淀粉样变一样，肥大细胞最常见的有五个类型，持久性发疹性斑状毛细血管扩张，浸润肥大细胞最少。肥大细胞瘤，浸润肥大细胞最多。色素性荨麻疹，还有大疱性、弥漫性。- 如果浸润的肥大细胞非常少，基本上可以诊断持久性发疹性斑状毛细血管扩张（TMEP）。
- 如果非常多，从真皮到皮下都有，那就诊断肥大细胞瘤。
- 如果有水疱，包括表皮内或表皮下，那叫大疱性肥大细胞增生症。
下面介绍的是白癜风，这个病通常不需要做病理，临床比较好认。这是白癜风的临床图片，各种各样的形状、形形色色，有很多类型。病理表现非常轻微，浅层稀疏的炎症细胞浸润，仔细看，表皮基底层的黑素细胞、黑素颗粒没了，所以临床上会发白。如果再做一个特殊染色，多巴染色，正常情况下会发现在这个地方有阳性染色（红圈内），证明有黑素细胞的存在，但这张图片里面没有了，就说明黑素细胞和黑素颗粒都没有了，这种时候会想到一组相关的疾病，比如说斑驳病、无色素痣，这两种病同样也是黑素变少了，这个时候诊断需要结合临床。某些大疱病早期不起疱，只表现为水肿性红斑。因为不长疱，临床医生不会想到疱病，这个时候需要取个病理。做出来的病理显示浅层血管周围非常多的淋巴细胞浸润，同时伴有非常多的嗜酸性粒细胞浸润。如果真皮乳头水肿，血管周围水肿，同时浅层血管周围炎症比较少且伴有嗜酸性粒细胞浸润，这时候需要考虑荨麻疹。但是这张切片在浅层水肿的情况下炎症细胞比较多，这时候需要考虑是不是大疱病的早期阶段，也就是红斑水肿阶段。这个时候做个直接免疫荧光或见间接免疫荧光可以帮助诊断。下面这张切片是上图红框放大以后的，可以看到血管周围除了有淋巴细胞以外，还有非常多的嗜酸性粒细胞，并且血管周围有水肿。色素性紫癜性皮病有分三个类型的、也有分四个类型的。其中两个类型：进行性色素性紫癜性皮病、毛细血管扩张性环状紫癜，都是浅表血管周围炎。它的病理特点是除了淋巴细胞浸润外，还有不少色素和血管外的红细胞，看起来有点像血管炎，但是血管壁不破坏。血管炎也可以有红细胞外溢，有淋巴细胞，但是常常也会有中性粒细胞、核尘，主要是会有血管壁的破坏。所以看到这张片子浅层血管周围炎，以淋巴细胞为主，有色素及红细胞外溢，要考虑到色素性紫癜性皮病可能，具体是哪一种类型，要结合临床。下面这幅图是将上图放大以后可以看到淋巴细胞浸润、色素沉积和红细胞外溢，这个时候要怀疑色素性紫癜性皮病。后记：孙建方老师关于单纯性浅层血管周围炎病理模式的讲课笔记就到此结束了，是不是觉得通俗易懂呢，当你有了皮肤病理的基础以后学习起来会更容易。如果是刚接触皮肤病理，可能会觉得苦涩难懂，没关系，这需要一个过程，我花了大概一两个月的时间慢慢入门，到后来越学越觉得有趣，因为皮肤病理比较直观，你在临床上看到的皮损表现及形态都会在病理上有所体现。一起加油吧！下一次我会分享杨希川老师关于浅层血管周围炎（单纯型）病例解析。
