听完孙建方教授和杨希川教授的课件以后，结合听课的内容和书本上的知识做了一下归纳整理，方便自己后面学习，也希望能帮助到大家。感谢老师们的无私奉献，我不生产知识，我只是知识的搬运工。注：如有侵权请联系删除。这一章节主要介绍的是杨希川老师关于炎症性皮肤病九大模式之浅层血管周围炎-银屑病样型病例解析。前面孙建方老师已经将浅层血管周围炎做了一个很系统的讲座，相信大家对浅层血管周围炎应该有了一个很全面的了解。下面列举一些具体的病例来实战一下。下面这副图表皮肥厚呈银屑病样增生，真皮浅层血管周围炎。放大以后看到角质层水平和垂直方向出现角化过度和角化不全。毛发红糠疹临床有多种类型，有儿童典型的、儿童不典型的，有成人典型的、成人不典型的。总体特点:都有毛囊性角化丘疹，可融合成斑块；常有掌跖角化，有掌跖角化更支持毛发红糠疹；有些病例可以有红皮病的表现，在红皮病的表现中间常可见正常皮岛。病理表现：水平及垂直方向交替角化过度及角化不全（这个特征最经典），毛囊角栓。主要和银屑病鉴别，银屑病是融合性角化不全，毛囊角栓不明显，银屑病一个特征性表现就是Munro微脓肿，在毛发红糠疹里面看不到。银屑病样型浅层血管周围炎包括：寻常型银屑病、毛发红糠疹、神经性皮炎、结节性痒疹、单纯痒疹、二期梅毒。。。。
下面这副图可以看到棘层显著增厚，表皮突下延呈细长的棒槌状，长度一致。放大以后看到真皮乳头上方表皮变薄，真皮乳头血管迂曲扩张，有些还可以在真皮乳头见到红细胞外溢。放大以后可以清楚的看到融合性角化不全，同时在角质层里面看到聚集的中性粒细胞，我们称之为Munro脓肿（银屑病最具特征性的一个表现），同时真皮乳头见红细胞外溢。这是典型的银屑病，临床皮损也比较典型，红色的斑块、斑丘疹，上面覆盖银白色的鳞屑。寻常型银屑病特点：丘疹或斑块，有大量银白色鳞屑，有Auspitz征。如果是红皮病型的，常可见大片皮损中正常皮岛，但并不是特异性的表现，在毛发红糠疹中也可以见到这样的皮岛。病理上表现为表皮突下延呈棒槌状，融合性角化不全，Munro微脓肿。病理上主要和毛发红糠疹鉴别，毛发红糠疹经典的表现是角质层里面见到垂直与水平方向交替出现的角化过度与角化不全。临床上比较典型的时候很好区分，当不典型的时候做个病理也有例于诊断。
下面这个病例我们一看是个典型的银屑病样皮炎，表皮突是延长的，角质层里面有些角化不全。放大以后来看，表皮有角化不全，表皮突是延长的，真皮浅层血管周围炎，角质层里面也有些炎症细胞，说它像一个不典型的银屑病似乎也合理，因为它具备了银屑病的大多数特征，但是这个病理最重要特征我们还没有找到。放大以后我们看到这个血管周围炎症和银屑病不一样，银屑病血管周围都是淋巴细胞，还有一些组织细胞。在这个病例里面看到了很多的浆细胞，如果一个病人临床上很像银屑病，但是病理做出来很多浆细胞，首先要想到一个疾病，那就是梅毒。这个病人临床上看到红斑鳞屑，有点像银屑病，但是病理上做出来很多的浆细胞，这时候一定要怀疑梅毒的可能，建议病人查一下血，不管是排除也好还是确诊也好。梅毒的临床表现多种多样，可以表现为斑疹、丘疹、结节等等，不同期病变表现完全不一样，这一例是二期梅毒，更早期的还有硬下甘、还有树胶肿。可以表现为银屑病样的皮损，刚刚这个病人，如果没有病史、没有临床资料的情况下，我们会想它是不是一个银屑病呢？但是有经验的医生，看一下手掌、生殖器部位，如果有皮损的话会怀疑梅毒可能。病理上也类似于银屑病样皮炎，血管内皮肿胀比较明显，而银屑病表现为真皮乳头血管迂曲。梅毒最重要的是浆细胞，有些时候还可以见到嗜酸性粒细胞。而银屑病浸润的是细胞是比较单一的，主要是单一核细胞，基本上见不到浆细胞和嗜酸性粒细胞。有些银屑病在早期的时候偶然可以见到中性粒细胞，但是中性粒细胞大多数时候也只是在角质层里面见到。鉴别诊断：主要和银屑病鉴别。我们再看另外一个病例，可以看到表皮肥厚，角化过度伴有角化不全，真皮浅层有些血管的增生，还有些胶原的增生。放大以后看到角化过度伴角化不全，角质层里面见到中性粒细胞，表皮里面见到灶性的海绵水肿。这个病例是炎性线状疣状表皮痣。它的病理表现是一个银屑病样皮炎，甚至有些可以完全像银屑病一样的表现。为什么呢？因为它的临床也可以像银屑病一样。我们再来看一个病例，病理上大多数是角化不全，表皮突伸长在一个水平上，仔细看有些地方颗粒层还有一些残留，但仍然不能排除银屑病，而且在它的角质层里面也可以看到一些炎细胞。实际上这是个炎性线状表皮痣。银屑病和炎性线状表皮痣的关系不是特别清楚，有些人认为他们之间是有联系的，有些病例报道两者可以并发。炎性线状表皮痣可以长的非常像银屑病，不管是临床还是病理上。炎性线状疣状表皮痣特点：好发于婴幼儿，但成人也可见。皮损为鳞屑红斑、丘疹，单侧带状分布。病理上表现为银屑病样皮损，交替的角化过度和角化不全，可伴有灶性海绵水肿。主要和银屑病鉴别。
下面这个病例可以看到表皮肥厚，角化过度，颗粒层增厚，表皮突增宽下延、但不在同一个水平，这一点和银屑病不一样。放大以后角化过度伴轻度角化不全，颗粒层不但没有减少，有些地方反而增厚了，真皮乳头胶原增生、很多和表皮垂直。实际上这是一个神经性皮炎。神经性皮炎病理上表现为银屑病样皮炎，但是以角化过度为主，有灶性的角化不全，部分区域颗粒层增厚。神经性皮炎特点：扁平丘疹融合呈苔藓样，少量鳞屑，瘙痒剧烈。好发于颈项、肘、胫前及骶尾部等。病理表现为表皮肥厚，真皮乳头粗厚胶原垂直于表皮，正角化为主，常常见到颗粒层增厚。鉴别诊断：慢性湿疹，特应性皮炎。下面这个病例也是表皮的肥厚，和神经性皮炎很相似，但是它的表皮更加不规则，浅表有些痂皮。下面这幅图我们看到表皮非常不规则，显著角化过度伴轻度角化不全，真皮见到胶原增粗与表皮垂直。结节性痒疹与神经性皮炎病理基本类似，但是它的表皮增生更加不规则，皮损更加局限些。因为瘙痒经常搔抓，所以表皮会有渗出和结痂。结节性痒疹特点：好发于四肢伸侧，表现为坚实的丘疹或结节，瘙痒剧烈，经常搔抓会有剥蚀、结痂。病理:与神经性皮炎类似，但是结节性痒疹表皮增宽及下延更无规律，因为经常搔抓刺激，所以角质层内会见到一些红染的物质，可能是一些浆液性的渗出和出血。主要鉴别：慢性湿疹，特应性皮炎。
下面我们把银屑病样型-浅层血管周围炎做一个简单的总结。寻常型银屑病表现为表皮突呈棒槌状往下延伸，基底部比较平齐；融合性角化不全，颗粒层变薄和消失；最有特征性的是在角质层里面看到Munro微脓肿。毛发红糠疹也是银屑病样的增生，但是它在角质层里面看到的是垂直和水平方向的角化过度和角化不全，可以看到毛囊角栓。神经性皮炎以角化过度为主，可有灶性角化不全，还有真皮乳头胶原的增粗、往往垂直于表皮。
结节性痒疹和神经性皮炎类似，但是下延的表皮突更加的不规则，结节性痒疹因为搔抓的刺激，角质层内会有一些红染的物质，有些会有出血。单纯痒疹海绵水肿会更明显，因为经常搔抓刺激，表皮会有剥脱。二期梅毒要非常小心，如果病理上表现为银屑病样皮炎，真皮里面见到浆细胞，还有嗜酸性粒细胞以及血管内皮肿胀，不管怎么说，病理上见到浆细胞一定要特别小心，即使形态不典型，也至少这样描述：银屑病样皮炎伴真皮浅层血管周围炎，可见浆细胞，建议查梅毒血清学试验排除梅毒。这样可以给临床医生一个提示，避免误诊。这一期杨希川老师关于银屑病样型-浅层血管周围炎的病例解析就分享到这啦，下一次继续分享孙建方老师关于浅层血管周围炎亚模式线索的讲解。
