最近做诊断时经常碰到表皮内疱病，自己也是云里雾里的，忙里偷闲把几本专业皮肤病书籍中的表皮内疱病熟读了一遍，做了详细的总结，和大家一起学习复习一下。注：本文内容均来自于专业皮肤病书籍，如有侵权，请联系删除。
天疱疮是一组累及皮肤及黏膜的自身免疫性大疱性疾病，组织学上表现为棘层松解，表皮内水疱形成。免疫病理可以发现结合在皮损处及血循环中的IgG抗体，这些抗体直接作用于角质形成细胞表面。
水疱在基底层上：寻常型天疱疮、增殖型性天疱疮。
水疱在角质层下或颗粒层：落叶型天疱疮、红斑型天疱疮、巴西落叶型天疱疮。
寻常型天疱疮是最常见的一型，占所有天疱疮的80%。所有的寻常型天疱疮患者均存在黏膜糜烂，半数以上患者还有皮肤大疱及糜烂。
临床特征：
好发于中年人（40-60岁），偶见于儿童。
基本上都有口腔黏膜糜烂，自觉疼痛。半数以上患者有皮肤松弛大疱及广泛糜烂。
可分为两个亚群：黏膜主导型；黏膜皮肤型。
典型皮损为正常皮肤或红斑基础上的松弛性水疱、疱壁薄易破，形成带痂的糜烂面。
组织学特征：
基底层上水疱或裂隙形成，不伴角质形成细胞坏死（陈旧性水疱疱顶壁可有坏死）。 水疱或裂隙内可见少量棘层松解细胞及少量炎症细胞，炎细胞主要为嗜酸性粒细胞。 疱底排列一层基底细胞形成碑石状外观，真皮乳头突入疱内呈绒毛状。 真皮乳头水肿，浅层血管周围稀疏的混合类型炎症细胞浸润，伴明显嗜酸性粒细胞。 在罕见的病例，最早期病理改变伴极少或不伴棘层松解，表现为表皮内嗜酸性海绵水肿。 棘层松解可累及附属器（如毛囊、汗腺导管）。
增殖型性天疱疮是寻常型天疱疮的一种慢性亚型，预后较好。临床特征：
好发于成年人，偶见于儿童。
皮损多发生屈侧，尤其腋窝、腹股沟、乳房下、脐部及唇缘，也可发生于头皮。
表现为水疱、糜烂，之后再水疱边缘出现特征性肥厚性增生和脓疱。
组织学特征：
可表现为基底层上轻微棘层松解，但不明显，有时为海绵水肿或裂隙样改变。
主要表现为表皮显著增生（有时呈假上皮瘤样增生）。
表皮内嗜酸性粒细胞脓肿，嗜酸性海绵水肿。
直接免疫荧光：损害周围皮肤表皮细胞间IgG、C3沉积。
落叶型天疱疮：红斑型天疱疮和巴西落叶型天疱疮分别代表落叶型天疱疮的局限型和地方型。
好发于中老年人，也可发生于年轻人和儿童。
患者仅有皮肤受累而无黏膜损害。
好发于头皮、面部和躯干（通常分布在脂溢区域）。
皮损表现为红斑基础上出现松弛性水疱，壁薄易破，形成红肿糜烂面，上附黄色痂屑。
组织学特征：
通常裂隙或水疱位于颗粒层或角质层下，但水疱表浅易破、疱壁常缺失，棘层松解很难发现，但常见少数棘层松解细胞附着于疱顶或疱底。
疱内可含大量急性炎症细胞，尤其中性粒细胞，使之与角质层下脓疱性疾病的鉴别极为困难。
对于没有水疱的病例，仔细检查毛囊有可能发现局灶棘层松解。
非常早期皮损可见到表皮嗜酸性海绵水肿。
直接免疫荧光：损害周围皮肤表皮细胞间IgG、C3沉积。
女性发病稍多，儿童罕见。
好发于头、颈、躯干，面部皮损呈蝶形分布，类似红斑狼疮或脂溢性皮炎，黏膜极少受累。
皮损表现为红斑、鳞屑和结痂，伴或不伴水疱、糜烂。
通常裂隙或水疱位于颗粒层或角质层下，但水疱表浅易破、疱壁常缺失，棘层松解很难发现，但常见少数棘层松解细胞附着于疱顶或疱底。 疱内可含大量急性炎症细胞，尤其中性粒细胞，使之与角质层下脓疱性疾病的鉴别极为困难。
疱疹样天疱疮大多数疱疹样天疱疮是落叶型天疱疮的临床变异，其余的可能是寻常型天疱疮的临床变异。
临床特征：
荨麻疹性红班和疱疹样排列的水疱。
一些疱疹样天疱疮患者在疾病过程中出现落叶型或寻常型天疱疮的特点，一些患者则将演变成落叶型或寻常型天疱疮。
组织学特征：
病理上表现为嗜酸性海绵水肿和角层下脓疱，棘层松解轻度或没有。
免疫病理：直接作用于角质形成细胞表面的IgG抗体。大多数病例的靶抗原为Dsg1，其余的为 Dsg3。
副肿瘤性天疱疮与已知或潜在的肿瘤有关（包括恶性和良性肿瘤）。通常为淋巴组织肿瘤。
临床特征：
难治性的口腔炎。严重的口腔炎常是最先出现的症状，它在治疗后持续存在，而且抵抗治疗。
口腔炎包括糜烂和溃疡，累及所有的口咽部表面，特征性地发展到唇红。
大部分患者有严重的假膜性结膜炎，也可见到食管、鼻咽、阴唇、阴茎和肛周黏膜的损害。
皮损表现呈多形性，可以表现为红斑、水疱、多形性红斑样损害和台藓样损害。
在疾病的慢性期，苔藓样皮损可比大疱更显著。
副肿瘤性天疱疮常在掌跖出现水疱和多形红斑样损害，以此可与寻常型天疱疮区分，后者发生在掌蹈的皮损则少见。
组织学特征：
皮损病理表现为寻常型天疱疮样，多形红斑样和扁平苔藓样的独特结合，有时存在于同一标本。
完整的皮肤大疱表现为基底层上棘层松解和个别坏死的角质形成细胞，伴表皮内淋巴细胞浸润。
此外，可以见到界面皮炎的表现，包括基底细胞液化变性，或真皮浅层致密带状淋巴细胞浸润，嗜酸性粒细胞罕见。
严重溃疡性口腔炎的活检标本常仅有非特导性炎症表现，但皮损周围的口腔上皮可见基底层上棘层松解。
IgA 天疱疮：结合和循环的抗角质形成细胞表面IgA抗体，而无IgG抗体。
临床特征：
常发生在中年或年老的人群。
皮损好发腋下和腹股沟，躯干和四肢近端也可受累。
黏膜受累罕见，瘙痒常是一个显著的特点。
红斑或正常皮肤上出现松弛性水疱或脓疱，脓疱均有融合成环形或漩涡状的趋势，皮损中央有结痂。
分为两种不同的亚型:角层下脓疱性皮病(SPD)型；表皮内嗜中性皮病(IEN)型。
SPD型IgA天疱疮无论在临床还是病理上都与经典的角层下脓疱病(Sneddon-Wilkinson病)很难区别，因此，免疫学检查对于区分这两种疾病非常重要。
组织学特征：
表皮内脓疱或水疱形成，疱内充满中性粒细胞或嗜酸性粒细胞（主要为中性粒细胞），并可见少量棘层松解细胞（棘层松解不常见）。
在SPD型，脓疱位于角质层下方的表皮上部；在IEN型，累及表皮下部或全层的基底层上的脓疱。
早期真皮小血管及其周围嗜酸性粒细胞浸润，伴纤维蛋白样物质沉积和核尘。
直接免疫荧光：IgA沉积在表皮角质形成细胞表面。在SPD型，IgA抗体结合在表皮上层细胞的表面；而在IEN型，IgA抗体结合在表皮全层。
注：在自身免疫性水疱性疾病诊断过程中，通常需要行组织直接免疫荧光检测来明确诊断。活检标本应取自皮损周围的正常皮肤或黏膜（水疱往外0.5-1.0cm）。
直接免疫荧光（DIF）是诊断所有类型天疱疮最可靠和敏感的方法。但是非特导性细胞表面染色偶尔会出现在其他皮肤病中如海绵水肿性皮炎、烧伤、中毒性表皮坏死松解症、系统性红斑狼疮和扁平苔藓，或抗体直接抗A和B型血液的患者。如果DIF结果为阴性，天疱疮的诊断应当受到严肃的质疑。接近100%的活动期寻常型天疱疮和落叶型天疱疮患者存在IgG的沉积，未发现IgM的沉积，但有时可见到IgA的沉积，补体C3沉积不是必需的。IgA天疱疮中，可以检测到角质形成细胞表面IgA沉积。
参考书籍：
《皮肤病学》 第1版 朱学骏，王宝玺，孙建方，项蕾红主译2019年（彩图）
《实用皮肤组织病理学》 第2版 高天文，王蕾，廖文俊。
《中国临床皮肤病学》第2版 下册_赵辨主编2017年（彩图）
