一波三折的诊断过程，结局令人唏嘘......
42岁男子，姓牛，公交车司机。
平时大家都叫他牛哥，牛哥平时爱抽烟，最近十多年烟瘾越来越大，一天一包。
公交车每次到终点站后，牛哥都迫不及待点两根过把瘾解解馋。
好几年前牛哥的体力就不如前了，干点重活会气喘吁吁，到了年度体检的时候，医生就让牛哥少吸烟了，很可能患上慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。
牛哥听了后也怕，不久后就去医院呼吸科做了检查，医生一听牛哥吸烟了几十年，现在有气喘表现，大手一挥，说这就是典型的慢阻肺了，再吸烟，必死无疑。
牛哥也不想这么早就死掉，家里小的老的还等着自己开饭呢。
在医生的指导下，牛哥开始戒烟，并且用了一个名为噻托溴铵的药物，是吸入剂型的。
戒了半个月烟，牛哥实在憋不住了，又悄悄吸回去了。
“烟瘾犯了，干啥都心不在焉。”牛哥自己说，“为了工作顺利，只好适当吸两口了。”
意外发生了。
这天牛哥开公交车到终点站，迫不及待下车休息，其实就是赶紧找个地方啪嗒两口，过把瘾。但可能是坐的时间长了，牛哥一个踉跄没站稳，摔倒了。
整个人狠狠摔在地上，脑袋着地，砰的一声，吓坏了周围的同事。
大家赶紧围过来，看怎么回事。牛哥拍拍身上的灰尘，略显尴尬地笑着，爬了起来，幸亏没受伤。
没出血、没骨折，就是没受重伤。牛哥是这么理解的。但不能掩盖的是，头还是有疼痛的。尤其是右侧枕部，似乎肿了个大包。
“赶紧上医院看看吧。”同事建议。
牛哥也怕自己出问题，跟公司请了假，急急忙忙抽两口烟后就打车来医院了，直接看的是急诊科。
急诊科医生大致问了牛哥情况，得知是摔倒后导致头部受伤，也很警惕，问当时摔倒后有没有意识不清，有没有呕吐等。
牛哥说摔倒后都很清醒，没有呕吐。但是有点恶心，好像想吐，但吐不出来。
“摔倒后想吐，这个点必须要警惕，可能是脑出血，也可能仅仅是脑震荡。”医生解释说。
“是没站稳？”医生问。
“是的，有个绊脚石，我大意了。”牛哥解释说。
“摔倒前有没有头晕站不稳的情况？”医生进一步问，“如果有，那就可能先有脑袋问题，后摔倒。如果没，那可能还是意外摔倒惹的祸而已。这个前后次序要分清楚。”
“没有没有，就是开车坐得久了，起来后有点不适应，我又心急，所以就摔了。”牛哥有些尴尬地说。
“心急去干什么？”医生随口问。
“呵呵，我也不隐瞒，医生，烟瘾犯了，得赶紧啪嗒两口解解馋。”牛哥笑着说。
急诊科医生皱着眉头说：“我看你这个病历本上写着你有慢阻肺的，你还吸烟？”
“已经吸得很少了，偶尔吸两根而已。而且我平时都有喷药，就是那个噻托溴铵。”牛哥解释说。
“慢阻肺的患者，别说两根，一支烟都不能碰，那是找死。”急诊科医生大概是太忙了，没一句废话，句句都像刀子一样，直接割在牛哥伤口上。目的很明显，让牛哥退缩。
简单查体后，就开单让牛哥去做头颅CT检查，看看有没有出血、骨折，这是最关键的，医生说：“我看你这里肿了个大包，疼痛不轻，说不定会有颅骨骨折，甚至有内出血可能，必须及时发现及时处理，如果没有那就皆大欢喜了，如果有出血而没发现，那分分钟会死人的。慢阻肺十年八年还要不了你的命，但是脑出血，几分钟就让你见阎王了。”
这医生说的话，话糙理不糙，牛哥自然理解，但听起来总觉得别扭。
头颅CT做完了，右枕部有头皮软组织挫裂伤。
没看到明显的颅骨骨折，也没有明显的内出血。
“还不能高兴得太早，”急诊科医生泼了牛哥冷水，“我建议你暂时不回去，继续在我们这里留观，明天这个时候再走，因为有些头部外伤的人出血很慢的，你现在头颅CT没看到出血，不代表明天没出血，甚至有些人是3天后都还有出血可能的，所以得持续观察。”
“不是吧，医生，我还要开工的，请假要扣钱的，”牛哥说，“再说CT也看到我只是皮外伤嘛，不是么？”
“现在看起来是这样，晚点是不是我还不敢说。”医生说，刚好这时候又有别的危重患者送过来。
牛哥前后思虑了一下，虽然有些不愿意，但还是采纳了医生的建议，暂时不回去了。多观察一天也是好的，万一真给医生说中了，那就全完了。脑出血的患者牛哥见过，单位去年老王就是脑出血走的。一想到这里，牛哥下定了决心，跟单位请多一天假。反正正当理由，又不是消极怠工。
留观了一天，没发现啥异常。护士特别叮嘱的自己观察有没有头痛加重、头晕、恶心呕吐加重等情况，都没有，头痛反而减轻了。
牛哥终于放心了。
离开急诊室时，医生也准备下班了，特意再叮嘱了牛哥，回去也还要继续观察的，一般三天后如果没事基本就没事了，如果有头痛头晕等不舒服，一定要及时回来看。
牛哥连声应着，烧高香保佑自己平安无事。
再入急诊，患者昏迷
是脑子出了问题？
出急诊科的时候是上午10点，到了下午2点的时候，牛哥被人急急忙忙送了过来。
没错，这次是被自己侄子送回来了。
牛哥昏迷了。
侄子说：“叔叔上厕所的时候，突然又摔倒了，人也昏迷了，怎么也叫不醒，没看到伤到哪了，说不定又是撞到头了。”
家里人手忙脚乱报了警，嫌等车太慢，直接开车把牛哥送过急诊科来了。
接诊的医生换了，不是昨天那个医生。这个医生姓吴。
吴医生从上一班医生口中了解到牛哥这个患者，知道这是个摔倒后颅脑外伤的患者，做过CT没问题，但现在又昏迷了。
“首先得搞清楚是先昏迷后摔倒，还是先摔倒再昏迷。如果是前者，那就说明颅脑有新发情况了，可能真的有出血了导致了昏迷，所以才会跌到。如果是后者，那就可能是意外跌到导致昏迷，不一定是脑出血。”
怎么呼唤牛哥都醒不过来，是昏迷了。几个护士迅速接了心电监护，血压还好，心率偏快。但牛哥的口唇轻微发绀，吴医生留意到了这个细节。护士提醒，这是个慢阻肺的患者。
吴医生看了牛哥瞳孔，瞳孔双侧基本还是对称的，但对光反射没那么灵敏了。糟糕了，可能真的是脑袋出了问题。吴医生内心担忧。
赶紧，再安排颅脑CT检查！
千算万算，都算不到患者会在颅脑受伤后差不多接近30个小时了才发生脑出血。吴医生暗自思忖，一般患者24小时内没问题都没啥事了，虽然也有3天后出血的病例，但极少。
不管这么多了，先做了CT再说。
几个人推着牛哥迅速奔向CT室。
一路绿灯。
结果出来了！
吴医生一看，内心缓和了不少，但同时疑惑又上来了。CT里面没有看到明显的脑出血迹象，仅仅是有些水肿可能。也没有看到明显的颅骨骨折。
如果患者真的有脑出血，那么此时做CT是肯定能看到密度增高影的。脑组织本身密度比较低，跟血液对比明显，很容易分辨的。
但患者竟然没有脑出血！
看来方向错了，吴医生陷入了沉思，大脑迅速飞转着，思考各种可能性。
既然CT没看到患者有脑出血，那患者肯定没有脑出血。但患者确实是昏迷了啊，现在都还叫不醒，已经差不多有半个小时了。而且根据CT所见，患者大脑半球有些改变，考虑是水肿。
为什么会有脑水肿呢？这是问题。
除了脑出血以外，最常见的就是脑梗死了！
一想到这个可能性，吴医生后背就狂冒汗。
“患者没有脑出血，但不能排除有没有脑梗死，”吴医生跟家属说，“但脑梗死早期（24小时内），CT是很难看的出来的，所谓的脑梗死，就是脑部血管严重狭窄或者被堵住了，血液流不过去，部分大脑组织会缺血缺氧，然后死掉。这个过程的早期，CT上没有明显变化，可能仅有些许水肿。而过了24小时，或者48小时后，脑组织缺血坏死严重了，这时候就能看到很明显的低密度影了。”
吴医生花了几分钟时间跟家属解释了诊断的可能性及风险。
如果真的是大面积脑梗死，患者随时一命呜呼。
“我叔一定是脑梗死么？”患者侄子问，“听说这个病很严重的。”他嘴唇都在颤抖，对于这个差不多20岁的年轻人来说，这种情况他见得少，或者说没见过，害怕是自然的。
“也不一定就是脑梗死，大面积的肺栓塞也是可以导致昏迷的，此外还有很多别的原因，但现在看起来可能性不高。”吴医生解释说。
说到这里，吴医生突然变得警惕起来。
这是个公交车司机，前后发生了两次摔倒，这一次摔倒同时还有昏迷，除了考虑脑袋的问题，还真的要警惕肺部有没有问题啊。再说，刚刚查体的时候发现患者口唇稍微有些发绀，这也是缺氧的一个表现啊。
难不成，患者不是脑袋的问题，而是肺的问题？患者由于长期久坐，又吸烟，会不会有肺栓塞呢？一旦患者发生肺栓塞，血流过不去，大脑也会缺氧缺血，也会发生摔倒、昏迷，甚至会猝死！
一想到这个可能性，吴医生脸色大变。
真的是肺栓塞嘛？
吴医生赶紧让规培医生给患者拉了个心电图，让护士抽了血化验，做动脉血气分析。同时联系CT室，准备再去做个CT，而且要做个增强扫描。
心电图结果马上出来了，提示右心电压高。
一看到这个结果，吴医生就更加担心了。心电图看到患者右心压力增高表现，这意味着患者真有可能有肺栓塞啊，试想一下，右心室的血液是泵入肺动脉的，如果肺动脉被血栓堵住了，那么右心室的血就很难顺利泵入肺动脉了，这势必会导致右心室拼了命的泵血，自然会导致肺动脉、右心都高压。
但因为患者平时就有慢阻肺这个病，这个病到了中后期，也可能导致肺动脉高压，所以吴医生也不好即刻就判断牛哥有肺栓塞。但最起码，心电图没看到有心肌梗死可能，要知道，心梗也会导致无声无息地昏迷的，患者来不及表现为胸痛，就可能直接昏迷了。
怎么办？
还是得看CT！
尤其是胸部CT增强扫描！
但现在，患者血压开始走低了。
糟糕了。
最担心的结果发生了，患者血流动力学不稳定了，预示着病情进展了。
赶紧联系重症加强护理病房（ICU）。
上ICU，已经用上了升压药物，血气分析结果也出来了，提示患者有缺氧，ICU医生迅速为患者气管插管，接了呼吸机。有了呼吸机的保障，就不怕患者缺氧死掉。
但患者为什么会昏迷，是脑梗死还是肺栓塞，或者是其他的问题，依然不知道。
大家更倾向于肺栓塞可能。
但神经内科医生过来会诊了，她认为绝对不能排除脑梗死可能。原因是患者刚刚CT看到有脑水肿改变，而且患者是突然陷入昏迷的，瞳孔对光反射迟钝，四肢软瘫。要想证实脑梗死很容易，做个头颅MRI就可以了，但是MRI操作需要花费20分钟时间，呼吸机也不能带进去，任何金属东西都不能带入，这根本就操作不了嘛。
既然MRI做不了，那就只能再做CT了。
患者现在病情重，做什么检查都是不太方便的了。
但是B超是可以做的，可以让B超室的老师过来，给患者做下肢血管彩超，如果发现有明显的血管内血栓形成，那就更加倾向于是肺栓塞了。肺栓塞的血栓怎么来的？绝大多数都是下肢静脉血栓形成脱落随着血流发现来的。
只要发现下肢血管有血栓，那么肺栓塞的诊断就十有八九了。大家一致同意。
患者的左小腿是稍微水肿的，这的确要考虑真的有静脉血栓形成可能。血栓一旦形成，血流回流不畅，多余的血液会漏出到皮下软组织，就表现为水肿。
道理很简单。
彩超室的老师被迅速请了过来。
一看，果然，患者左侧大腿的腘静脉、小隐静脉都有血栓形成啊！
而且血栓还不少。
这是个重磅发现！
大家看了结果后，都倒吸了一口凉气。
“就是肺栓塞了！溶栓治疗吧！”有医生提建议了。如果下肢的血栓真的脱落了流入肺动脉，堵住肺动脉，血液过不去，患者分分钟会死掉的，呼吸机也救不了它。必须用药物溶解到血栓，恢复肺动脉血流通畅，才有一线生机。
“即便不是肺栓塞，是脑栓塞，一样需要溶栓治疗啊。现在发病还不到3小时，还有机会溶栓的，等时间过了就没意义了。”还有的医生说。道理很简单，如果真的是血栓堵住了脑血管，要想治疗，也只有药物溶解掉血栓，恢复大脑血流通畅性。
但大家还是考虑肺栓塞的可能性高。
为什么？
很简单。
患者有下肢静脉血栓形成，血流方向是这样的，下肢血流首先会进入腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺毛细血管→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→全身各器官动脉，包括脑动脉→毛细血管→静脉→腔静脉......
周而复始。
下肢血管的血栓只能流入肺动脉，它不可能进一步流入肺毛细血管的，因为血栓个头比较大，钻不过去毛细血管网，别说毛细血管网，即便是小一些的肺动脉分支，血栓都钻不过去，所以下肢静脉的栓塞不可能进入左心，也就不可能导致脑栓塞。
综上分析，患者肺栓塞的可能性最高。
但要想马上溶栓治疗，也是不行的。因为溶栓治疗的风险很大，溶栓药物一个不小心就可能搞到出血了，这是它的常见的副反应。搞到皮下出血那没什么，那万一搞到脑出血呢？那岂不是玩完了？
所以溶栓治疗一定要慎重！一定要评估收益大过风险才能做。一定要做到稳赚不赔。
主任发话了：“等会看患者血压稳定了，呼吸氧合也得到了基本的维持，再推出去CT室，再做一次胸部CT增强扫描，打造影剂，就一目了然看到到底有没有肺栓塞了，如果真的有肺栓塞，该溶栓我们再溶栓。现在都还没有直接证据，直接上溶栓药，万一出了问题，我们都吃不了兜着走。”
第二天一大早，主任来了，看到患者情况比昨日稳定了一下，升压药的剂量也往下调整了，呼吸氧合也还凑合。
“跟家属沟通好，去做CT吧，充分告知风险，随时有路上死掉可能。签好字再去。”主任反复叮嘱。
家属没有头绪，一切只能听医生的。
两个医生，一个护士，一个护工，带着转运呼吸机，还有几个推注泵，升压药，各种抢救药品，推着患者缓慢出发。
顺利到达CT室。
先扫描胸部，看看肺栓塞到底有多严重。医生告诉影像科医生：“如果厉害的话，等下回去就要给他用溶栓药物了，死马当活马医。”
可是胸部CT扫描一趟下来后，医生失望了。
ICU医生瞪大了眼睛，看了好几遍，愣是没发现哪里有肺栓塞。
患者双侧肺动脉都好好地，各个分支也没有很明显的栓塞迹象。
这哪里是肺栓塞啊！
一波三折，又回到脑子上了！
可是，患者明明有下肢静脉血栓形成的啊，肢体也有水肿啊，心电图提示右心高电压，而且患者又突然陷入昏迷，不是肺栓塞又会是什么呢？
ICU医生大脑快速飞转后，当机立断，说重新扫描一遍头颅吧，做个头颅CT看看，也差不多到时候复查了。
机子一扫描头颅，众人均大为惊讶。
患者双侧额颞顶枕叶、基底节区低密度改变，真的是大面积的脑梗死啊！而且全脑弥漫性水肿。
ICU医生终于得到了病情的真相。
这时候距离患者发病差不多24小时了，颅脑CT终于发现了脑梗死的显著迹象了，患者真的是脑梗死！神经内科医生说的没错！
转运队伍小心翼翼带着患者回到了ICU。
大家围了过来，正商讨下一步如何处理，也再次请了神经内科医生过来。
“够呛，这个脑梗死的面积足够大，而且水肿非常明显，看样子已经有脑疝了，预后极差，随时会死掉。”主任说。
就在大家商讨如何下一步处理时，护士大喊，患者心跳停了！
患者死亡，尸解后真相大白！
这是意料之中的，是最怕的，但偏偏发生了。
患者真的是脑疝了。
虽然一开始已经用了脱水降低颅内压的药物，但显然比不上病情进展的速度。
这种由于大面积脑梗死、脑疝引起的心跳停止，真的是回天乏术。
抢救了30分钟，依然没有任何恢复的迹象。
患者一动不动躺在病床上，全身发绀，没了。
主任说：“停止按压吧，跟家属做好沟通工作，宣告死亡吧，没意义了，再抢救也是徒增患者痛苦，按断肋骨就难看了。”
虽然不愿意面对，但事实就是这样。
牛哥死了。
家属无法接受这个事实。
好端端的为什么会发生脑梗死呢？
医生也没有给到非常完美的解释。患者的一切迹象都指向肺栓塞。第一次摔倒可能也是肺栓塞，但当时不严重，第二次摔倒可能也是肺栓塞，血栓脱落导致了第二次栓塞，然后昏迷了，这是很完美的解释。但是CT不认啊。CT血管造影是金标准。
那就只有尸体解剖了。
医务科出面了，事情搞大了。
“尸体解剖顺利进行，这是第一步，接下来肯能会有官司。”主任说。
尸体解剖报告明确了患者左侧肢体血栓存在，同时也明确了患者真的有大面积脑梗死，因为有大量血凝块样物质，血管腔内存在大量血栓。
真的没有肺栓塞！
家属知道尸体解剖结果后，声泪俱下。
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