作者
欧阳军
近日，中华医学会的一份针对2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素的调查报告，反映出目前我国糖尿病健康教育距离预期目标仍有差距。使用口服药的2型糖尿病患者中，根据医生诊断，有1/3需要开始胰岛素治疗，但他们却因使用不便、担心成瘾、害怕疼痛等原因没有遵循医生的建议。为此，笔者就如何合理使用胰岛素的几个问题作一阐述。
打胰岛素不会成瘾
胰岛素并不会使人成瘾。胰岛素是人体胰腺分泌的一种物质，人体本身可以产生。注射胰岛素主要是补充内源的不足。除了1型糖尿病患者必须依赖于外源性胰岛素治疗以维持能量代谢和生命外，其余几种情况的患者都可能在适当的时候使用非胰岛素的药物治疗方案。
胰岛素治疗有适宜人群
胰岛素治疗适用的人群是：
①1型糖尿病患者必须依赖于外源性胰岛素治疗以维持能量代谢和生命。
②口服2种以上降糖药，糖化血红蛋白不能达标(>7.0%)的2型糖尿病患者。
③妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女，妊娠期、分娩前后、哺乳期，如血糖不能单用饮食控制达到要求目标值者。
④并发急性感染、慢性重症感染、外伤、手术、急性心、脑血管梗塞等情况时应暂时或阶段性改用胰岛素治疗，待病情平稳2~3周后改回原治疗方案。
⑤糖尿病合并任何原因的慢性肝、肾功能不全者。
⑥明显消瘦的2型糖尿病患者。
⑦经饮食运动控制血糖改善不明显的初发糖尿病患者，糖化血红蛋白>9.0%，可以短期采用多次(强化) 胰岛素注射或胰岛素泵治疗。
需强调的是，胰岛素并不会使人成瘾。除1型糖尿病患者必须依赖于外源性胰岛素治疗以维持能量代谢和生命外，其余几种情况的患者都可能在适当的时候使用非胰岛素的药物治疗方案。
胰岛素贮存最佳温度2℃~8℃
胰岛素是一种小分子蛋白质，即不可阳光暴晒、高温储存，也不可低温冷冻。
备用的胰岛素，应保存在冰箱的冷藏室，推荐温度2℃~8℃，避免放置在冰箱后部 (离冷冻层较近的位置)。这样才能保证胰岛素在有效期内都能保持正常效力。
储存温度过低(<2℃)，胰岛素药液容易失去生物活性，其降糖作用将受到破坏。
储存温度过高(>25℃)时，容易使药物失效变质，影响治疗效果，没有启封的胰岛素在2~8℃条件下保质期可达30个月(2年半左右)。
在常温环境中(25℃以下) 胰岛素可保质1个月(28天左右)。这样更易于发挥药效作用，更易于人体吸收，还可避免由于温差过大，热胀冷缩引起的药液外溢或空气倒灌导致的注射剂量不准和交叉污染，而且比起直接注射刚刚从冷藏室中取出的胰岛素来，注射室温的胰岛素要舒服得多。
在某些特殊情况下，如果很难保证室温在25℃以下，则开始使用或正在使用中的产品也可以储存在冰箱中。
笔芯类胰岛素储存时须取下针头
需要特别注意的是：笔芯类产品必须取下针头后，才可放于冰箱储存，否则可能严重影响治疗效果。
这是由于：
①针头留在笔芯上，会增加胰岛素被微生物污染的可能性。由于低温时液体体积收缩，空气可能通过针头进人笔芯中，从而使胰岛素暴露在微生物中，增加被污染的可能。
②针头留在笔芯上，可能影响胰岛素的效能。在较高温度环境下，液体体积膨胀，使得胰岛素产品中的表面液体可能通过针头漏出，导致剩余胰岛素效能增加。
正常情况下，速效和短效胰岛素外观清亮，一旦变得混浊或颜色变黄就不能使用了；其他规格的胰岛素一般呈均匀的絮状，出现团块状沉淀物则不能使用了。
安全注射胰岛素的三部曲
消毒是第一步，患者需要使用湿润酒精的医用棉签清洁注射部位或给药瓶的橡皮膜消毒。并且一定要等到酒精彻底挥发之后再进行注射。这一点很重要，因为酒精会加剧疼痛。此外，注射前洗手对于避免感染的发生也很重要。
第二步是药液混匀。所有外观浑浊的胰岛素，如各种预混胰岛素，不管是瓶装还是预充笔型制剂，都需要注射前通过翻转或水平滚动的方法充分混匀。
这样做非常重要。但胰岛素笔芯又不能长时间震荡，若被震摇几个小时便可能形成团块。还要注意不同种类胰岛素的混合。
短效胰岛素制剂首先应抽入注射器中，这是为了防止由于长时间的制备而引起的污染。混合后立即注射。
第三步注射。一次性注射器用前排尽空气，注射时一手捏起注射部位的皮肤并固定，一手持针，呈45度角倾斜或垂直快速刺入皮下。
针头刺入皮下后，保持注射器平稳，推药至预定量并保持针头在皮下组织留置10~20秒。然后拔针，速度不宜过快。若有出血，则用棉球按压局部1~3分钟。拔出注射器盖上针帽，放置于干净处。禁止用酒精消毒针头，防止损坏针外的保护涂层。
胰岛素吸收速度与注射部位有关
注射部位是可以选择与轮换的，上臂后侧、大腿前侧和左右两侧、臀部的外上侧、腹部避开脐部都是可以选择作为胰岛素皮下注射的部位。在选择腹部进行注射时，应避开脐周5厘米的范围。
绝大多数胰岛素的吸收速度会因注射部位的不同而有差异，不过这条定律对于一些长效胰岛素类似物如甘精胰岛素注射液(来得时)并不适用。
总的来说，腹部对胰岛素的吸收最快，其次是上臂，然后是大腿和臀部。由于身体不同部位对胰岛素的吸收速度不同，当改变注射部位时就有可能引起血糖波动。
糖尿病患者应该尽量保证每天的同一时间使用的胰岛素注射位置在身体的水平部位内变换以消除差异性，腹部被认为是差异性最小的部位，而且受到运动或其他活动的影响也最小。
如果决定选择腹部作为唯一的注射部位，仍然可以在腹部顺时针轮换皮下注射部位以避免一个注射部位因过度使用而出现脂肪萎缩或脂肪堆积。对于每一个注射部位，一个月之内至多不能超过一次。
不管使用注射器还是胰岛素笔，注射后针头应在皮下停留至少6秒钟，这样可以确保胰岛素完全注射入体内。
如果一次注射剂量超过20单位，则至少要默数到10秒。原因是胰岛素注射液通过那么细的针头进入皮下要需要一定的时间。
胰岛素类型决定用餐时间
打胰岛素后什么时间吃饭？许多患者都存在误区，大部分患者打完胰岛素马上就吃饭。
打胰岛素后，要根据胰岛素的品种和药物在体内的峰值，来确定吃饭的时间，并不是打完胰岛素就马上吃饭，要根据用了什么品种的胰岛素和自身情况而定。
胰岛素有多种剂型和规格，使用前务必要分清。
目前市售的主要有动物型胰岛素，人型胰岛素、胰岛素类似物；从功效上又可分为：速效、短效、中效、长效和预混型；从外观可分为清及浊的两种溶液，清的是速效或短效型。其中浊的是中或长效型。
外包装上常见的标识有：RI(简写R)代表短效胰岛素；NPH(简写N)代表中效胰岛素；PZI代表长效胰岛素；30R(或70/30)表示由30%短效胰岛素和70%中效胰岛素的预混胰岛素，50R(或50/50)表示由50%短效胰岛素和50%中效胰岛素的预混胰岛素。U-40表示胰岛素的浓度是40U/ml；U-100表示胰岛素的浓度是100U/ml。
此外，医生会根据血糖监测的结果制定降糖治疗的方案。如需要使用胰岛素，先要选择胰岛素的给药方案，再选择适宜剂型及决定注射时间。
(1) 速效胰岛素 由于快速起效，所以一般须紧邻餐前皮下注射。腹壁皮下注射后，一般10~20分钟内起效。最大作用时间为注射后1~3小时，作用持续时间为3~5小时。
(2) 短效胰岛素 皮下注射后半小时起效，作用高峰出现在注射后1~3小时，持续时间为5~8小时，主要用于控制餐后的高血糖，应在三餐前30分钟注射。各餐前注射剂量不相同，早餐前剂量最大，晚餐前剂量次之，午餐前剂量较小，如果睡前需要注射，剂量比午餐更小。
(3) 中效胰岛素 皮下注射后1.5小时起效，作用高峰出现在注射后6~10小时，持续时间为18~24小时，主要用于补充基础胰岛素，控制空腹状态下的基础血糖。中效胰岛素常放在晚上睡前使用，也在可早餐前30~60分钟注射。
(4) 长效胰岛素 皮下注射后3~4小时起效，作用高峰出现在注射后10~16小时，持续时间为28~36小时，主要是用来补充基础胰岛素。单独使用疗效不佳，常与短效胰岛素按一定比例混合后使用，以减少注射次数。
(5) 预混胰岛素 皮下注射后半小时起效，作用高峰出现在2~8小时，作用维持达24小时，可用于控制空腹及餐后血糖。注射后30分钟内必须进食有碳水化合物的正餐或加餐。
重要声明
官方微信服务号｜中国社区医师杂志
官方网站｜中国社区医师网
基层卫生｜全科发展｜健康科普｜医防融合
基层诊疗｜中医中药｜项目活动｜继教培训
全新改版，更多精彩内容，欢迎关注
