头穴丛刺治疗阿尔茨海默病抑郁症状的疗效观察

王春霞, 田芃, 崔乃松, 等. 头穴丛刺治疗阿尔茨海默病抑郁症状的疗效观察. 上海针灸杂志, 2023, 42(6): 582-587.

王春霞, 田芃, 崔乃松, 邢继杰

黑龙江中医药大学附属第二医院, 哈尔滨 150001

目的: 观察头穴丛刺治疗阿尔茨海默病抑郁症状的临床疗效。

方法: 将60例阿尔茨海默病伴抑郁症状的患者随机分为治疗组(30例,脱落2例)和对照组(30例,脱落1例)。两组均予口服盐酸多奈哌齐片治疗,对照组予常规针刺治疗,治疗组在常规针刺治疗基础上联合头穴丛刺治疗。分别于治疗前后观察并记录两组简易精神状态评价量表(MMSE)、康奈尔痴呆抑郁量表(CSDD)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)的评分变化,比较两组临床疗效。

结果: 治疗组总有效率为85.7%,优于对照组的72.4%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后HAMD和CSDD评分均较同组治疗前降低(P＜0.05),MMSE评分较同组治疗前升高(P＜0.05);且治疗组治疗后上述3项评分均优于对照组(P＜0.05)。

结论: 在药物治疗基础上,头穴丛刺联合常规针刺治疗阿尔茨海默病抑郁症状疗效优于单纯常规针刺治疗,可进一步改善患者的抑郁情绪,提高患者认知功能。

1.1  一般资料

    选择2019年6月至2022年6月在黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科三门诊就诊的60例阿尔茨海默病伴抑郁症状的患者。采用Excel软件生成随机数字,将生成的随机数字装入密闭不透光的信封中,按照患者的就诊顺序随机抽取信封分为治疗组和对照组,每组30例。治疗过程中,治疗组脱落2例(1例因依从性差退出试验,1例因自行口服与本试验相关药物),对照组脱落1例(因无法坚持针刺治疗)。最终纳入统计的两组患者性别、年龄、病程和文化程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究通过黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审批(批号2020-K160)。

1.2  诊断标准

1.2.1  阿尔茨海默病的诊断标准

    参照美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病学会制定的痴呆核心临床标准(2011)及中国痴呆临床实践指南工作组《中国痴呆诊疗指南》中阿尔茨海默病的临床诊断标准。起病隐匿,呈慢性进行性发展;以智力减退、近期记忆力下降为主,症状表现持续且无明显波动;颅脑MRI或CT提示弥漫性大脑皮层萎缩;文盲者简易精神状态评价量表(mini-mental state exami- nation, MMSE)评分≤17分,小学文化者MMSE评分≤20分,中学(或中专)文化者MMSE评分≤22分,大专及以上文化者MMSE评分≤23分。

1.2.2  抑郁的诊断标准

    参照中华医学会精神病学分会《中国精神疾病防治指南》中抑郁的诊断标准。典型症状为兴趣丧失、无愉快感,精力减退或出现疲乏感,心境低落;常见其他症状为睡眠障碍(出现失眠、早醒或睡眠过多),缺乏自信或自我评价降低,食欲不振或体质量下降,注意力难以集中,出现想死的念头或有自伤及自杀的行为。必须具备上述典型症状1项,同时具备2项及以上常见其他症状,持续时间＞2周,即可明确诊断。

1.3  纳入标准

    符合上述诊断标准;17项汉密尔顿抑郁量表  (17 items Hamilton depression scale, HAMD-17)评分8～24分,MMSE评分10～26分,康奈尔痴呆抑郁量表(Cornell scale for depression in dementia, CSDD)评分≥８分;既往无癫痫史或其他精神病史;病程≥6个月,年龄55～85岁;无合并其他重要脏器严重功能性疾病;患者或监护人签署知情同意书。

1.4  排除标准

    正在接受与本病相关治疗者;因其他疾病或情志因素导致抑郁者;合并其他可能引起认知功能障碍者;合并严重心脑血管疾病或肝肾功能不全者;重度痴呆者;既往出现过晕针者。

1.5  剔除、脱落及中止标准

    治疗中擅自使用与本病相关的其他治疗方案者;治疗期间出现晕针等严重不良反应无法继续者;因个人原因主动退出治疗者。

2.1  基础治疗

    两组均予西医常规基础药物治疗,即口服抗AD的一线治疗药物。盐酸多奈哌齐[安理申,卫材(中国)药业有限公司,国药准字H20050978,每片5 mg],每晚睡前服用1片。4周为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.2  对照组

    予常规针刺治疗。取穴参照《针灸治疗学》中“痴呆”和“郁证”的主穴,即百会、四神聪、风府、印堂、太溪、悬钟、足三里、神门、内关和膻中穴。嘱患者仰卧,穴位局部常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm无菌针灸针进行针刺。百会和四神聪穴平刺20～30 mm;针刺风府穴时,患者头微前倾,沿下颌方向进针15～20 mm,此穴应严格掌握进针方向与深度,以免刺伤下段延髓或脊髓;印堂穴从上向下平刺10～15 mm;膻中穴平刺10～15 mm;余穴按其解剖特点常规针刺,且行平补平泻,以得气为度,留针30 min。每日治疗1次,每周连续针刺6 d后休息1 d,4周为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.3  治疗组

    在对照组常规针刺治疗基础上联合头穴丛刺治疗。选穴参照于氏头穴七区划分法,取顶区(前顶透刺百会及其向左、右两侧各1寸及2寸的平行线,共5针)、顶前区(囟会透刺前顶,及其向左、右两侧各1寸及2寸的平行线,共5针)、额区(神庭透刺囟会,及其向左、右两侧各1寸及2寸的平行线,共5针)以及颞区(头维下方0.5分、顶骨结节前下0.5分及二者之间位置,共3针)。嘱患者仰卧位,穴位局部常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm无菌针灸针进行头穴丛刺治疗。按照上述穴区由前向后或由上向下透刺至帽状腱膜下20～30 mm,施以经颅重复针刺刺激疗法,即小幅度高频率重复捻转(200 r/min以上),每穴行针不少于2 min,留针6～8 h。留针期间,起初每隔30 min捻转1次,重复2次;之后每隔2 h捻转1次,直至起针。每日治疗1次,每周连续针刺6 d后休息1 d,4周为1个疗程,共治疗2个疗程。

3.1  观察指标

3.1.1  HAMD-17评分

    由经过培训的2名专业人员进行评定,包括抑郁情绪、早醒、有罪感、入睡困难、睡眠不深、自杀、迟缓、激越、精神焦虑、体质量减轻、胃肠道症状、躯体性焦虑等17项内容。各单项均以5分法(0～4分)计分,评分越高说明抑郁程度越严重。

3.1.2  MMSE评分

    用于评定患者的总体智能,包括计算力、记忆力、定向力和语言能力4个方面,共30个项目,总分30分。每次测试需在8～10 min内完成,评分越低表示患者的痴呆程度越严重。根据患者受教育程度,痴呆评判标准如下。大学教育程度患者≤23分为痴呆,中学教育程度患者≤22分为痴呆,小学教育程度患者≤20分为痴呆,文盲患者≤17分为痴呆。

3.1.3  CSDD评分

    可针对性地对痴呆患者的抑郁症状进行测评,从行为障碍、躯体表现、与情绪相关的表现、周期性功能以及观念障碍5个方面进行测评,共19个条目。采取3分法(0～2分)计分,评估主要涉及访问前１周出现的症状和体征,因身体残疾或疾病引起的症状则不予计分,得分越高说明抑郁症状越严重。

3.2  疗效标准

    参照《精神科评定量表手册》制定相关标准。HAMD减分率＝[(治疗前HAMD评分－治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分]×100%。

    痊愈:HAMD减分率≥75%。

    显效:HAMD减分率≥50%且＜75%。

    有效:HAMD减分率≥25%且＜50%。

    无效:HAMD减分率＜25%。

    总有效率＝[(痊愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3  统计学方法

    采用SPSS25.0统计软件进行数据分析。所有符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;若不符合正态分布,计量资料比较采用非参数检验。计数资料的比较采用卡方检验,等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4  治疗结果

3.4.1  两组临床疗效比较

    两组患者经过后,治疗组总有效率为85.7%,明显高于对照组的72.4%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

3.4.2  两组治疗前后HAMD、MMSE和CSDD评分比较

    治疗前,两组HAMD、MMSE和CSDD评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组HAMD和CSDD评分均较同组治疗前降低(P＜0.05),MMSE评分较同组治疗前升高(P＜0.05);且治疗组上述3项评分均优于对照组(P＜0.05)。详见表3。

    阿尔茨海默病是一种原发性神经退行性痴呆,是老年人残疾的主要原因之一,抑郁症是AD患者中最常见的精神症状。研究发现抑郁症可以通过多种不同的机制损伤神经元,如炎症、血管病变增多、皮质激素分泌过多、淀粉样蛋白沉积、神经原纤维形成等因素都可能导致海马及其他脑区损伤,除了直接导致痴呆外,这些作用途径比其他方式更早或更频繁地表现出认知障碍的症状。伴随着整合医学研究的不断深入,对AD与抑郁症共病研究发现,不论从发病相关因素的分析还是从发病机制的推断,两种疾病的发生、发展都存在着非常紧密的联系。

    目前,临床上治疗阿尔茨海默病尚无特效药物,因此可通过对患者抑郁症状的干预以延缓AD患者的病程进展。阿尔茨海默病抑郁症状的治疗主要以心理疗法和药物治疗为主,症状较轻时可考虑单纯运用个体化心理疗法,症状较重时可考虑药物治疗与心理疗法相结合的方式。用于治疗阿尔茨海默病抑郁症状的药物主要包括选择性5-羟色胺再吸收抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂等,但长期服用抗抑郁药可能会出现胃肠道不适、口干、嗜睡、便秘等不良反应。研究表明,针刺治疗本病疗效确切,临床应用电针、腹针、头针、耳针等可有效改善抑郁症状,本研究采用头穴丛刺疗法治疗本病并观察其临床疗效。

    阿尔茨海默病抑郁症状属中医学“郁证”“痴呆”范畴。本病的发生与脑、肝、心、肾等多个脏腑密切相关,基本病机为肝肾亏虚、髓海不足和气机郁结,治疗本病的基本原则为补肾益髓以及疏肝解郁。头穴丛刺法是以经络理论和神经解剖理论为基础建立的,以头部相应治疗区作为刺激部位进行“丛式”针刺治疗的一种方法。本研究选取于氏头穴七区划分法中与情感和认知相关的顶区、顶前区、额区及颞区作为治疗区,其中顶区和顶前区以百会、前顶和囟会3穴为主进行透刺,3穴均位于头部,与“阳脉之海”相通,总督一身之阳气,针刺可通调人体阳气。顶区与大脑皮层中央前回、中央旁小叶、顶上小叶以及顶下小叶相对应,与肢体功能、感觉及认知有关。顶前区与额上回、额中回的后部相对应,与记忆、判断、思考等活动联系密切。所选取的额区与大脑皮层额叶前部相对应,此处为人体的情感中枢,与精神、智力、情绪、记忆、学习等能力密切联系。颞区直下为额下回、颞上回、颞中回等,与认知、记忆、情绪等均有一定联系。临床上可通过特殊的针刺刺激手法,将所产生的生物电信号传导至大脑皮层,刺激相应区域,调畅情志,改善认知,并通过丘脑的中转,激活全脑功能,实现治疗疾病的最终目标。以上穴区运用丛刺的针刺方法可相应地刺激大脑皮层的体表投影区,通过高频率小频速的捻转使得针刺效应透过颅骨直达大脑皮质,调节皮层功能,改善病理状态下的脑功能。长时间留针可减少反复针刺给患者造成的痛苦,间断捻转又可加强针刺效应,调整兴奋神经元,加速脑皮质功能重建,改善脑功能,以提高临床疗效。头穴丛刺长留针疗法在阿尔茨海默病抑郁症状患者的治疗上发挥一定的作用,诸穴合用,共奏补肾益髓和疏肝解郁之功。

    本研究结果显示,在药物治疗基础上,头穴丛刺联合常规针刺治疗阿尔茨海默病抑郁症状疗效优于单纯常规针刺治疗,可进一步改善患者的抑郁情绪,提高患者认知功能。本研究观察的治疗方法值得临床进一步应用,但仍需进行大样本、多中心、长期随访的临床试验,并进一步探讨头穴丛刺治疗阿尔茨海默病抑郁症状的作用机制。

略