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·文献来源(引用本文)·
YANG W J, YU X T, ZHAO N, et al.Clinical observation of kidney-tonifying and mind-calming acupuncture therapy in the treatment of perimenopausal insomnia. J Acupunct Tuina Sci , 2024, 22(1): 48-57.
·作者信息·
杨文佳1, 于心同1, 赵娜1, 谢晨2, 李金金1, 高晓林3, 付聪1,4,5, 陈云飞1
1 Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China
2 Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200030, China
3 Shanghai Fourth People’s Hospital Affiliated Tongji University, Shanghai 200434, China
4 Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China
5 Sleep and Wake Disorders’ Center of Fudan University, Shanghai 200040, China
·文献摘要·
目的: 观察“补肾安神”针刺疗法对围绝经期失眠（PMI）患者睡眠、情绪、性激素水平及中医症状的影响。
方法: 将90例PMI患者随机分为治疗组和对照组，每组45例。治疗组予以针刺肾俞、太溪、百会、安眠治疗; 对照组给予假针刺治疗。两组均每周治疗3次, 共4周。治疗前、治疗后及治疗结束1月后采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表和失眠严重指数(ISI)量表评价受试者睡眠情况; 采用BECK抑郁量表(BDI)、BECK焦虑量表(BAI)评价受试者的抑郁和焦虑情绪; 采用中医证候量表评价受试者的中医症状。治疗前后检测受试者血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)和促黄体生成激素(LH)水平。
结果: 研究过程中治疗组脱落2例，对照组无脱落。与治疗前相比, 治疗组治疗后、随访1月PSQI评分显著降低(P<0.05), 与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后PSQI评分较治疗前显著降低(P<0.05), 随访1月与治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比, 治疗组治疗后、随访1月的ISI、BDI、BAI评分和中医证候量表评分均降低(P<0.05), 与同时间点对照组差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前、治疗后及随访1月的ISI、BDI、BAI评分和中医证候量表评分差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 治疗组血清E2较治疗前显著升高(P<0.05)，与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后血清E2水平差异无统计学意义(P>0.05)。两组受试者治疗前后血清FSH和LH水平差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论: “补肾安神”针刺疗法治疗PMI患者能改善睡眠质量, 缓解焦虑、抑郁情绪, 延缓血清E2水平的降低, 改善相关中医症状。
围绝经期是从女性停经前的两年开始，至停经后1年的一段时期。围绝经期妇女可因为卵巢功能逐渐衰退而出现一系列症状，失眠是最常见的临床症状之一。围绝经期失眠（perimenopausal insomnia，PMI）严重影响围绝经期妇女的生活质量。研究显示我国PMI的发生率占到69.39%，是围绝经期女性三大主诉之一。目前临床治疗PMI多采用更年期激素疗法(Menopausal hormone therapy，MHT)和镇静催眠药，但是均存在一定的不良反应，如MHT会增加妇科癌症的风险；镇静剂催眠药存在耐受性、依赖性和戒断、残留的日间镇静、反复性失眠风险、记忆和认知障碍以及运动不协调导致老年人跌倒等问题。因此，亟需寻求有效、安全的PMI治疗方法。
临床研究证实针灸治疗PMI疗效显著、。笔者前期临床研究结果也表明，针灸能显著改善PMI患者的临床症状，且无不良反应发生。在前期研究基础上，笔者以“从肾论治，标本同治”为治则，选取肾俞、太溪、百会、安眠治疗PMI，观察“补肾安神”针刺疗法对PMI患者睡眠、情绪、性激素水平及中医症状的影响，现将结果报道如下。
·1临床资料·
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准
结合生殖衰老工作组制定的围绝经期分期标准 (Stages of Reproductive Aging Workshop, STRAW），参照国际睡眠疾病分类标准第3版(International Classification of Sleep Disorders. Third Edition, ICSD-3) 中有关失眠的诊断标准。
1.1.2 中医证候诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则》中制定的肾阴虚的中医证候诊断标准。
1.2 纳入标准
女性，年龄40-60岁；符合上述西医诊断标准和中医证候诊断标准；未接受过针灸治疗；签署知情同意。
1.3 排除标准
近3个月内使用过性激素药物者；合并严重精神疾病者；合并严重心、脑等并发症者；妊娠或哺乳期妇女；正在参加其他临床研究者。
1.4 统计学方法
使用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内多个时间点的比较使用重复测量方差分析进行。计数资料采用频数或率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
1.5 一般资料
本研究共纳入90例PMI受试者，均为2018年12月至2021年12月至上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科门诊就诊的患者。本研究通过上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会批准（批件号：2015-020）。使用随机数字表法将患者随机分为对照组和治疗组，每组45例。随机分组过程中，随机数字表的产生、受试者的纳入、量表的评估分别由不同研究人员独立完成。治疗组最小40岁，最大60岁；病程最短6个月，最长21个月；对照组最小40岁，最大59岁；病程最短5个月，最长19个月。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
试验过程中治疗组脱落2例，完成43例，对照组完成45例，最终纳入统计分析的病例共88例。试验流程见图1。
·2 治疗方法·
2.1 治疗组
治疗组以“补肾安神”为治则，给予针刺治疗。
穴位：百会和双侧肾俞、太溪、安眠。
方法：患者于治疗床取坐位。穴位局部皮肤消毒后选用直径0.25 mm，长40 mm无菌针灸针针刺。肾俞呈15°角向脊柱方向刺入10-15 mm，刺入后护住针柄，辅助患者缓慢平卧；百会向后平刺10-15 mm；太溪、安眠直刺进针10-15 mm。穴位定位见图2。进针得气后行平补平泻手法，留针30 min。每周治疗3次，共治疗4周。
2.2 对照组
对照组采用假穴浅刺的假针刺疗法。
假穴：取假百会及双侧假肾俞、假太溪、假安眠。假肾俞定位为肾俞下1寸、旁开1寸；假太溪定位为太溪上1寸、旁开0.5寸；假百会定位为右神聪和后神聪连线的中点；假安眠定位为安眠穴下1寸。假穴定位见图2。
方法：患者于治疗床取坐位。穴位局部皮肤消毒后选用直径0.25 mm，长40 mm无菌针灸针针刺。假肾俞呈15°角向脊柱方向刺入1~2 mm，刺入后护住针柄，辅助患者缓慢平卧；假百会穴向后平刺进针1-2 mm；假太溪穴、假安眠穴直刺进针1-2 mm。进针后不进行任何手法，避免得气。每周治疗3次，共治疗4周。
·3 结果观察·
3.1 观察指标
3.1.1 主要结局指标
匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表：用于主观评价患者的睡眠质量，评分越高表示睡眠质量越差。
失眠严重指数量表（insomnia severity index, ISI)量表：主要用来评价受试者的失眠性质、严重程度及对患者造成的日间功能影响，失眠程度越重评分越高。
两份量表于治疗前、治疗后、随访1个月各评价一次。
3.1.2 次要结局指标
BECK抑郁量表（Beck depression inventory, BDI）：用于评定受试者的抑郁情绪，一般将BDI总分大于或等于15分作为抑郁阳性的判断标准。
BECK焦虑量表(Beck anxiety inventory, BAI)：用于评定受试者的焦虑情绪，一般将BAI总分大于或等于45分作为焦虑阳性的判断标准。
中医证候量表：用于评价患者的中医症状，共由2个主症、4个次症以及舌象、脉象7个部分组成，按照主症：次症：舌脉=6:3:1的比例权重对证候进行评分。没有症状计为0分；症状很少发生，可自行缓解计为1分；症状有时发生，但尚能控制，服药后可较快缓解计为2分；症状经常发生，严重影响正常工作和生活计为3分。
以上量表分别于治疗前、治疗后、随访1个月各评价一次。
血清性激素水平：治疗前后采用化学发光法检测受试者血清雌二醇(estradiol, E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)和促黄体生成激素(luteinizing hormone, LH)水平。
3.2 结果
3.2.1 两组不同时间点PSQI评分比较
两组患者治疗前PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有受试者治疗前后不同时间点PSQI评分比较，存在时间效应（P<0.05），说明PSQI评分会随着时间出现显著变化。两组受试者PSQI评分比较，存在分组效应（P<0.05），说明不同的治疗方法能显著影响患者的PSQI评分。分组与时间存在交互效应（P<0.05），说明受试者PSQI评分随着时间的变化趋势会因治疗方式的不同而存在差异。
治疗组治疗后、随访1月的PSQI评分均较治疗前显著降低（P<0.05），两时间点的评分与对照组差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗后PSQI评分较治疗前显著降低（P<0.05），随访1月PSQI评分与治疗前相比，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。
3.2.2 两组不同时间点ISI评分比较
两组患者治疗前ISI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有受试者治疗前后不同时间点ISI评分比较，存在时间效应（P<0.05），说明ISI评分会随着时间出现显著变化。两组受试者ISI评分整体比较，存在分组效应（P<0.05），说明不同的治疗方法能显著影响患者的ISI评分。分组与时间存在交互效应（P<0.05），说明受试者ISI评分随着时间的变化趋势会因治疗方式的不同而存在差异。
治疗组治疗后、随访1月的ISI评分均较治疗前显著降低（P<0.05），两时间点评分与对照组差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗前、治疗后、随访1月的ISI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表3。
3.2.3 两组不同时间点BDI评分比较
两组患者治疗前BDI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有受试者治疗前后不同时间点BDI评分比较，存在时间效应（P<0.05），说明BDI评分会随着时间出现显著变化。两组受试者BDI评分整体比较，存在分组效应（P<0.05），说明不同的治疗方法能显著影响患者的BDI评分。分组与时间存在交互效应（P<0.05），说明受试者BDI评分随着时间的变化趋势会因治疗方式的不同而存在差异。
治疗组治疗后、随访1月时的BDI评分均较治疗前显著降低（P<0.05），各时间点评分与对照组差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗前、治疗后、随访1月的BDI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表4。
3.2.4 两组不同时间点BAI评分比较
两组患者治疗前BAI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有受试者治疗前后不同时间点BAI评分比较，存在时间效应（P<0.05），说明BAI评分会随着时间出现显著变化。两组受试者BAI评分整体比较，存在分组效应（P<0.05），说明不同的治疗方法能显著影响患者的BAI评分。分组与时间存在交互效应（P<0.05），说明受试者BAI评分随着时间点的变化趋势会因治疗方式的不同而存在差异。
治疗组治疗后、随访1月的BAI评分均较治疗前显著降低(P<0.05），各时间点与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗前、治疗后、随访1月的BAI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表5。
3.2.5 两组不同时间点中医证候量表评分比较
两组患者治疗前中医证候量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有受试者治疗前后不同时间点中医证候量表评分比较，存在时间效应（P<0.05），说明中医证候量表评分会随着时间出现显著变化。两组受试者BAI评分整体比较，存在分组效应（P<0.05），说明不同的治疗方法能显著影响患者的中医证候量表评分。分组与时间存在交互效应（P<0.05），说明受试者中医证候量表评分随着时间的变化趋势会因治疗方式的不同而存在差异。
治疗组治疗后、随访1月的中医证候量表评分均较治疗前显著降低（P<0.05），两时间点评分与对照组差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗前、治疗后、随访1月的中医证候量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表6。
3.2.6 两组治疗前后血清性激素结果比较
治疗前，两组患者血清LH、FSH、E2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组血清E2较治疗前显著升高（P<0.05），与对照组差异有统计学意义（P<0.05）。对照组E2治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者血清LH、FSH水平与治疗前相比，差异无统计学意义（P>0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表7。
3.2.7 安全性评价
治疗过程中两组患者均未出现晕针、断针及感染等情况。
·4 讨论·
PMI属中医学“绝经前后诸症”和“不寐”范畴。女子到了围绝经期，肾精逐渐衰竭，天癸不足，冲任二脉虚损，会出现精血不足，月事失常；且女性一生耗血较多，处于“阴常不足、阳常有余”的状态，故本病病机多为肾阴不足，体内阴阳失调，引发全身脏腑功能紊乱，从而出现包括失眠在内的各种症状。本研究以补肾安神为治则，选取肾俞、太溪、百会、安眠，给予针刺治疗。肾俞为肾的背俞穴，天癸藏于肾，肾俞可以固先天之精。同时膀胱经入络脑，与脑髓密切相关，故针刺肾俞可以调节脑功能，起到宁神安眠之功。太溪为肾经的输穴、原穴，可补阴肾。百会位于巅顶部，主治神志系统疾病；百会位于头部正中，能有效调节脑神功能而治疗失眠。安眠是经外奇穴，能够调节阴跷脉、阳跷脉的经气运行，是治疗失眠的特效穴位之一。肾俞、太溪、百会、安眠诸穴合用，标本同治，共奏补肾安神之功效。
现代医学认为，围绝经期女性由于卵巢功能衰竭，雌激素水平会出现急剧下降，从而导致雌激素对中枢的调控功能下降，从而出现失眠。E2是雌激素的主要形式。E2水平在围绝经期迅速下降，这种下降会导致大脑中的一些变化，从而对睡眠、情绪和认知产生影响。研究发现，E2水平与睡眠问题呈负相关，E2的降低与入睡困难和多次醒来有关。围绝经期女性可感知的睡眠变化通常以难以入睡、维持睡眠困难、睡眠中断后无法恢复睡眠等主观抱怨为特征，这些睡眠障碍会导致严重的日间症状，包括注意力不集中和情绪紊乱。失眠是妇女围绝经期痛苦的来源之一，对患者的生活质量、情绪、生产力和身体健康有重大影响。这种睡眠障碍与心血管疾病、抑郁症、糖尿病和神经行为障碍的风险增加密切相关；同时卵巢雌激素分泌减少也是情绪障碍的高危因素。围绝经期是抑郁症状和重度抑郁症发作发展的脆弱性窗口期。围绝经期抑郁症状的发病率较高。临床证实，雌激素治疗可改善围绝经期的情感障碍；并且动物试验也证实雌激素治疗可改善围绝经期大鼠模型的抑郁、焦虑症状。这些都揭示了雌激素和情绪障碍之间的密切关系。
本研究从性激素水平、睡眠、情绪及中医证候方面评价“补肾安神”针刺疗法治疗PMI的临床疗效。结果显示，“补肾安神”针刺疗法能显著降低PMI患者的PSQI评分和ISI评分，改善失眠症状；能降低患者的中医证候量表评分，改善患者的中医症状；能降低患者的焦虑、抑郁量表评分，改善患者情绪。E2可通过E2受体激活睡眠中枢下丘脑的促睡眠神经元，E2的减少降低了对促睡眠的神经元的激活，导致失眠的发生。本研究结果显示针刺疗法能提高PMI患者血清E2水平。提示“补肾安神”针刺疗法可能是通过提高E2对睡眠中枢的调控功能，改善肾阴虚型PMI患者的睡眠、情绪及中医证候。本次试验对照组采用假针刺疗法，结果显示，治疗后假针刺在一定程度上能降低受试者的PSQI评分，但是治疗组PSQI评分显著低于对照组，提示假针刺对PMI患者的失眠症状具有一定的改善作用，但刺激穴位的真针刺作用优于假针刺，且效应持久。
综上所述，本研究结果表明“补肾安神”针刺疗法能改善肾阴虚PMI患者的睡眠质量、情绪和中医症状，提高血清E2水平，临床疗效显著。但本研究纳入病例数较少，今后将增大样本量，开展多中心、大样本的临床随机对照研究，以减少样本差异对结果的影响，以对针刺改善PMI的机制作进一步探讨。
·参考文献·
略
· 针灸推拿医学 ·
