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文献来源（引用本文）
刘佳妮, 张永怡, 钟霖. 主客原络配穴针刺联合手术治疗难治性胃食管反流疗效观察. 上海针灸杂志, 2023, 42(6): 616-621.
作者信息
刘佳妮, 张永怡, 钟霖
上海交通大学医学院附属瑞金医院, 上海 200025
文献摘要
目的：观察主客原络配穴针刺联合改良抗反流黏膜切除术(ARMS)治疗老年难治性胃食管反流的临床疗效。
方法：纳入老年难治性胃食管反流患者74例,用随机数字表法分为对照组和治疗组,每组37例。对照组行改良ARMS手术治疗,治疗组在对照组手术基础上予主客原络配穴针刺治疗。观察两组临床疗效,比较两组治疗前后中医证候积分、血清胃肠激素[胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)和血管活性肠肽(VIP)]水平、食管动力水平(远段收缩波幅、中段收缩波幅、吞咽率和蠕动速度)和食管pH值监测指标(最长反流时间、反流总次数、酸反流次数、弱酸反流次数、pH值＜4时间百分比、pH值＜4反流次数以及长于5 min且pH值＜4的反流次数)的变化。
结果：治疗后,治疗组总有效率91.9%,高于对照组的75.7%(P＜0.05)。治疗后,两组中医证候积分均降低(P＜0.05),且治疗组低于对照组(P＜0.05)。治疗后,两组血清GAS和MTL水平均较治疗前升高(P＜0.05),血清VIP水平较治疗前降低(P＜0.05);且治疗组上述指标均优于对照组(P＜0.05)。治疗后,两组食管远段收缩波幅、中段收缩波幅和吞咽率均较治疗前提高(P＜0.05),蠕动速度较治疗前增快(P＜0.05),且治疗组上述指标均优于对照组(P＜0.05)。治疗后,两组食管最长反流时间、反流总次数、酸反流次数、pH值＜4时间百分比、pH值＜4的反流次数以及长于5 min且pH值＜4的反流次数均较治疗前降低(P＜0.05);且治疗组上述指标均低于对照组(P＜0.05)。
结论：在改良ARMS术治疗基础上,采用主客原络配穴针刺治疗可提高老年难治性胃食管反流的临床疗效,改善症状,调节胃肠激素水平,提高食管动力,降低反流次数。
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一种由于胃内容物反流到食道而引起的症状或并发症的疾病,患者常伴有反流或烧心的症状。GERD作为主要的胃肠道疾病,全球患病率高达30%,造成患者生活质量严重下降。质子泵抑制剂基本上是GERD的一线治疗方法,但有部分患者经过标准剂量质子泵抑制剂治疗后,仍存在持续食管黏膜损伤症状,称为难治性胃食管反流(refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD)。据报道, 10%～40%的GERD患者对质子泵抑制剂治疗疗效不佳,最后发展为RGERD。目前临床上对于RGERD治疗有经口内镜下贲门缩窄术、内镜黏膜下剥离术等手术方法,存在风险高、费用高、创伤大等问题。随着内镜技术发展,抗反流黏膜切除术(anti- reflux muco- sectomy, ARMS)因创伤小、恢复快等优点,已成为治疗GERD的新手段。针刺治疗在改善RGERD患者临床症状及预后上初见成效,可一定程度上减轻ARMS术后引发的咽痛不适症状,也在促进黏膜修复方面发挥重要作用。老年人的器官和功能逐渐退化,胃食管交界处贲门部位也同样处在一个退化的状态,导致松弛,抗反流能力下降,从而出现胃食管反流病的发生,胃食管反流病已逐渐成为老年人最常见疾病之一。故本研究观察主客原络配穴针刺联合改良ARMS治疗老年难治性胃食管反流的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2020年3月至2022年1月于上海交通大学附属瑞金医院就诊的老年RGERD患者74例,根据随机数字表法分为对照组和治疗组,每组37例。两组治疗过程中均未出现脱落。两组性别、年龄、病程、身体质量指数(body mass index, BMI)、洛杉矶分型及内镜分级比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究通过上海交通大学附属瑞金医院伦理委员会批准(批号2020SHKL037)。
1.2 诊断标准
西医诊断标准参照《2020年中国胃食管反流病专家共识》制定。中医诊断标准参照《消化系统常见病胃食管反流病中医诊疗指南(基层医生版)》中虚气逆证的标准;主症为泛酸或呕吐清水,气短乏力;次症为胃脘隐痛,胃脘胀满,食欲不振,嗳气反食,大便溏稀;舌淡苔薄白,脉细弱沉;主症结合任意2项次症即可确诊。
1.3 纳入标准
符合上述西医诊断标准及中医中虚气逆证的标准;年龄60～84岁;患者或家属签署知情同意书。
1.4 排除标准
合并有食管癌、胃轻瘫、贲门失弛缓症、功能性食管疾病等者;过去2周内服用过抑酸护胃药物者;合并有消化性溃疡、幽门梗阻、胃切除、食管裂孔疝等疾病者;易晕针者;既往有过胃肠手术或食道手术者;严重精神意识障碍或合并严重神经系统疾病而不能配合者;合并有凝血障碍、心肝肾功能不全、下肢静脉血栓及血液系统疾病者。
1.5 剔除及脱落标准
自行退出或放弃治疗者;治疗过程中出现不良反应而退出者。
2 治疗方法
2.1 对照组
嘱控制体质量、戒烟酒、避免食用辛辣刺激或脂肪含量高的食物。行改良ARMS手术,术后禁饮食2 d,予静脉滴注补液治疗,2 d后半流质饮食,口服泮托拉唑钠肠溶片(辽宁诺维诺制药股份有限公司,国药准字H20059067),每次1片,每日1次,共服用4周。
2.2 治疗组
在对照组治疗基础上联合主客原络配穴进行针刺治疗。主穴取胃经原穴冲阳穴、脾经络穴公孙穴、脾经原穴太白穴和胃经络穴丰隆穴。配穴取双侧内关、足三里、迎香、脾俞、胃俞、天枢和腹结穴以及上脘、中脘、下脘和气海穴。若患者失眠严重,加用安眠、神门和百会穴;咽痒、咳嗽者加用天突、人迎和尺泽穴。穴位处皮肤常规消毒,患者取仰卧位,用长40 mm的毫针进行针刺。太白和公孙穴直刺0.5寸,丰隆穴直刺1.5寸,冲阳穴直刺0.5寸,上脘、中脘和下脘穴斜刺1.5寸,天枢和气海穴直刺1.5寸,内关穴斜刺0.5寸(左侧针尖向心方向,右侧针尖向离心方向,局部酸胀为度),迎香穴针尖略向上斜刺或平刺0.5寸。另用长100 mm芒针斜刺足三里4寸,向内下45°方向斜刺 腹结穴4寸。上述穴位均以提插捻转平补平泻法行针,留针30 min。每日1次,每周治疗6 d,连续治疗4周。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 中医证候积分
主症根据程度不同分为无、轻、中和重,分别计 0分、2分、4分和6分。次症根据程度不同分为无、轻、中和重,分别计0分、1分、2分和3分。
3.1.2 血清胃肠激素
于治疗前后分别采集患者空腹肘静脉血10 mL,离心后取上层血清,采用酶联免疫吸附法测定血清胃泌素(gastrin, GAS)、胃动素(motilin, MTL)和血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)的水平。
3.1.3 食管动力
通过腔内微型传感器导管系统和低顺应性灌注导管系统设备,检测食管远段收缩波幅、中段收缩波幅、吞咽率和蠕动速度。
3.1.4 食管pH值
应用便携式OMOM食道阻抗-pH联合监测系统ALPL,分别于治疗前后进行食管pH值监测,检测最长反流时间、反流总次数、酸反流次数、pH值＜4时间百分比、pH值＜4的反流次数以及长于5 min且pH值＜4的反流次数。
3.2 疗效标准
临床痊愈:泛酸或呕吐清水、气短乏力症状消失或基本消失,中医证候积分减少≥95%。
显效:泛酸或呕吐清水、气短乏力症状明显改善,中医证候积分减少≥70%且＜95%。
有效:泛酸或呕吐清水、气短乏力症状明显好转,中医证候积分减少≥30%且＜70%。
无效:泛酸或呕吐清水、气短乏力症状无明显改善或加重,中医证候积分减少＜30%。
总有效率＝[(临床痊愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。
3.3 统计学方法
采用SPSS26.0统计学软件进行数据处理。计数资料组间比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组临床疗效比较
治疗组总有效率为91.9%,显著高于对照组的75.7%(P＜0.05)。详见表2。
3.4.2 两组治疗前后中医证候积分比较
治疗前,两组中医证候积分各单项评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组中医证候积分各单项评分均较同组治疗前降低(P＜0.05),且治疗组上述各项评分均低于对照组(P＜0.05)。详见表3。
3.4.3 两组治疗前后血清胃肠激素水平比较
治疗前,两组血清GAS、MTL和VIP水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清GAS和MTL水平均较同组治疗前升高(P＜0.05),血清VIP水平较同组治疗前降低(P＜0.05);且治疗组上述指标均优于对照组(P＜0.05)。详见表4。
3.4.4 两组治疗前后食管动力指标比较
治疗前,两组食管动力各项指标水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组食管远段收缩波幅、中段收缩波幅和吞咽率均较同组治疗前提高(P＜0.05),蠕动速度较同组治疗前增快(P＜0.05);且治疗组上述各项指标水平均优于对照组(P＜0.05)。详见表5。
3.4.5 两组治疗前后食管pH值指标比较
治疗前,两组食管pH值各项指标水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组食管最长反流时间、反流总次数、酸反流次数、pH值＜4时间百分比、pH值＜4的反流次数以及长于5 min且pH值＜4的反流次数均较同组治疗前降低(P＜0.05);且治疗组上述食管pH值指标水平均低于对照组(P＜0.05)。详见表6。
4 讨论
中医学认为难治性胃食管反流(RGERD)属于“吐酸”“食管瘅”等病的范畴,老年患者久病伤及脾胃,脾胃本虚导致脾胃升降功能失和,胃气上逆发为本病。以补益脾胃及平冲降逆为治疗原则。脾胃为后天之本,针刺可以调理脾胃中焦气机,恢复脾胃气机升降功能,促进脏腑功能的协调。
本研究结果发现,治疗组改善患者泛酸或呕吐清水评分、气短乏力评分、胃脘隐痛评分、胃脘胀满评分等中医证候积分优于对照组,说明针刺具有一定的的疗效。本研究选穴依据主客原络配穴原则,因病位在脾胃,选择胃经原穴冲阳穴、脾经络穴公孙穴、脾经原穴太白穴和胃经络穴丰隆穴。主客原络配穴可起到调整脾胃功能、输布经气、通经活络及促进脾胃升降调和的作用,提高疗效,同时通过原络配穴可促进激发患者正气,进一步促进脾胃恢复,抵御外邪。脾胃原穴和络穴配伍可补益脾胃及平冲降逆,改善患者泛酸、胃痛、胃胀的症状。
本研究配穴取胃之募穴中脘穴,又为八会穴之腑会;足三里穴为胃经之合穴;上脘、中脘和下脘穴配伍脾俞、胃俞和气海穴,具有局部调整胃腑之效;天枢穴为大肠募穴;气海穴为先天之气汇聚之处;内关穴为八脉交会穴,通于任脉;迎香穴为镇静要穴,可镇静和胃;腹结穴为脾经要穴,芒针透刺,可通调脾、胃、肾三经气血。诸穴相配共奏疏肝和胃、调中健脾、升清降浊之效,恢复脾胃功能,减轻泛酸、呕吐清水、气短乏力、胃脘隐痛、胃脘胀满、嗳气反食及大便溏稀之症,提高临床疗效。
血清胃肠激素GAS、MTL和VIP与反流性食管炎密切相关。本研究结果发现,治疗组治疗后血清GAS和MTL水平高于对照组,血清VIP水平低于对照组。血清GAS和MTL可以提高食管括约肌压,血清VIP降低食管括约肌压,当血清胃肠激素分泌紊乱则食管下括约肌松弛引发本病。针刺治疗的作用机制可能与其调节血清GAS、MTL及VIP水平,促进食管下括约肌功能的恢复,进一步改善胃肠功能密切相关。本研究结果显示,治疗组治疗后食管远段收缩波幅、中段收缩波幅及吞咽率优于对照组,且蠕动速度快于对照组;治疗组在降低食管反流时间、反流总次数、酸反流次数、pH值＜4时间百分比、pH值＜4的反流次数以及长于5 min且pH值＜4的反流次数方面,均优于对照组。研究发现,采用抑酸和胃方联合针灸能有效改善患者食管动力功能,提升食管下括约肌压力,减少酸反流,防止胃食管反流,临床疗效显著。证实了针刺治疗难治性胃食管反流有效性,通过提高食管下括约肌压以减少反流,提高食管收缩波幅,提高吞咽率,针刺对食管感觉阈值有调节作用。
抗反流黏膜切除术(ARMS)是对胃食管连接处上下共约3 cm范围内行黏膜切除术,术后瘢痕收缩,造成胃食管连接处狭窄,重塑胃食管阀瓣的形态,进而起到抗反流的作用。改良ARMS是通过对胃食管连接处上下共约3 cm范围进行黏膜下注射、抬举黏膜,使用Dual刀环周切开拟定手术范围黏膜的边界至黏膜下层,随后使用一次性息肉切除器圈套切除整个手术范围黏膜,形成新月体型创面,利用术后瘢痕收缩形成的良性狭窄,造成胃食管连接处狭窄,重塑胃食管阀瓣的形态进而起到抗反流的作用。改良后的方式区别于传统直接黏膜圈套切除,并且采用了标准内镜黏膜下剥离术环周切开黏膜层的方式,可以提高抗反流效果,但同时不会显著增加其手术风险。
综上,在改良ARMS术治疗基础上,采用主客原络配穴针刺治疗可提高老年难治性胃食管反流的临床疗效,改善症状,调节胃肠激素水平,提高食管动力,降低反流次数。
参考文献
略
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