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文献来源（引用本文）
HUANG Y P, WU Q D, QI W. Clinical observation of knee-balancing Tuina manipulation for pes anserina bursitis. J Acupunct Tuina Sci, 2024, 22(2): 147-153.
作者信息
黄裕鹏1, 吴铅淡1, 齐伟2
1 福建中医药大学附属泉州市正骨医院，泉州 362000，中国
2 深圳市宝安纯中医治疗医院，深圳 518101，中国
文献摘要
目的: 观察膝部调衡法推拿治疗鹅足滑囊炎(PAB)的临床疗效和安全性。
方法: 纳入PAB患者64例, 以随机数字表法将其分为推拿组和药物组，每组32例。药物组采用扶他林外用治疗，推拿组给予基于辨构论治的膝部调衡法推拿治疗。两组均连续治疗7 d。比较两组患者的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、Lyshlom评分、膝关节活动度(ROM)及总有效率, 并观察两组患者的不良反应。
结果: 治疗过程中药物组脱落1例。推拿组总有效率为93.8%, 药物组为83.9%, 两组差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，与同组治疗前相比, 两组患者的VAS评分均显著降低(P<0.05)，Lyshlom评分及膝关节ROM值均显著增加(P<0.05); 两组VAS、Lyshlom评分及膝关节ROM值差异均有统计学意义(P<0.05)。
结论: 基于辨构论治的膝部调衡法推拿治疗PAB能有效缓解疼痛, 改善膝关节功能, 其疗效优于扶他林外用治疗。
鹅足滑囊炎（Pes anserina bursitis，PAB)，又称胫骨内髁炎,是以膝内侧下部疼痛、活动功能障碍，或伴有肿胀等为临床表现的疾病。其主要病因是鹅足滑囊在鹅足联合腱与胫骨内侧副韧带之间受到过度的挤压、摩损所引起的无菌性炎症。研究表明，PAB是膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)患者常见的并发症之一，约有1/3的KOA患者存在鹅足部疼痛。有学者认为，PAB的发生发展与结构和功能紊乱、直接创伤、肥胖症和过度使用等有关，特别是跑步，篮球和滑冰运动员更容易被此病困扰。
现代医学多以局部封闭、非甾体类消炎药治疗为主, 虽能缓解患者症状，但有其局限性，如软组织脆性增高、胃肠道反应等，且远期疗效不理想。推拿作为中医传统特色疗法之一，具有无创伤、无毒副作用等特点，能加快局部组织的血液循环，促进关节内外积液和血肿的吸收，改善静脉回流，从而快速消除局部炎症，得到越来越多患者的认可和接受。笔者基于当前PAB的治疗现状，结合齐伟教授的“辨构论治”诊疗理念，观察膝部调衡法治疗PAB的临床疗效。
1 临床资料
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准
根据《实用骨科学》中有关膝部滑囊炎的诊断标准，自拟PAB西医诊断标准。膝部鹅足区域局部疼痛；触诊时疼痛明显，活动时加重；视诊可见鹅足处轻微肿胀，触按时可有些许结节、条索；膝部CT示膝内侧下方胫骨处有梭形低密度影；膝关节影像学检查排除骨折及骨质疏松。
1.1.2 中医诊断标准
参照《中医病症诊断疗效标准》中有关膝部滑囊炎的诊断标准，拟定本病的中医诊断标准。鹅足处有外伤史或劳损史；膝关节内侧鹅足滑囊区肿胀、疼痛，下蹲、步行时疼痛加剧；鹅足滑囊体表投影区可触及囊状、豆粒状物；疼痛严重时膝关节活动受限。
1.2 纳入标准
符合上述PAB的中、西医诊断标准；年龄20～60岁，性别不限；自愿参加本研究且签署知情同意文件。
1.3 排除标准
近期进行过有关治疗或使用过止痛药物者；鹅足部皮肤破损或有皮肤过敏史者；有推拿禁忌症的患者，如骨质疏松、风湿、类风湿等；有其他重大原发病，如严重心脑血管疾病的患者。
1.4 脱落及剔除标准
接受治疗时间少于设计治疗量1/2的患者；干预过程中出现严重并发症者；中途自动退出或放弃治疗者。
1.5 统计学方法
使用SPSS 27.0软件对数值进行处理与分析。计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
1.6 一般资料
本研究已通过泉州市正骨医院伦理委员会的伦理审核(伦理批号：20230215)。本研究共招募64例PAB患者，来自于2021年9月至2023年2月福建中医药大学附属泉州市正骨医院推拿科门诊及住院患者。患者按随机数字表法分为推拿组和药物组，每组32例。研究过程中，药物组有1例因中途放弃治疗而退出试验，最终纳入病例63例，包括推拿组32例和药物组31例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组具有可比性（表1）。研究流程见图1。
2 治疗方法
2.1 药物组
药物组患者予以扶他林(国药准字H19990291,北京诺华制药有限公司，中国）外涂。根据疼痛部位大小取适当剂量药膏涂于痛处，用健侧手手指轻轻揉搓药膏，使药物渗透皮肤。每次使用约2 mg，每日3～4次，连续治疗7 d。
2.2 推拿组
推拿组患者予以膝部调衡法推拿治疗。
理筋：先用提捏法、推捻法松解患侧膝部筋膜（图2）。再用按揉法松解缝匠肌、股薄肌及半腱肌（图3 ）。最后用拿捏法松解鹅足肌腱协同肌，即膝关节内收内旋肌群（图4），以及拮抗肌，即膝关节外展外旋肌群（图5）。
正骨：以旋转侧压屈伸法纠正股骨内旋和胫骨外旋。患者仰卧位，一手固定胫骨远端并保持胫骨内旋状态，一手放在膝关节内侧并做侧压，患侧髋膝完全屈曲，在对膝关节联合施加外旋和外翻应力的同时，逐渐伸直膝关节（图6）。
调衡：用抗阻法强化外展外旋肌群（图7），通过理筋、正骨，达到平衡筋骨的目的。
以上手法每次操作20 min，每日1次，连续治疗7 d。
3 结果观察
3.1 观察项目
3.1.1膝部疼痛程度
评估治疗前后患者的疼痛视觉模拟量表(Visual analog scale, VAS)评分。医者手上持印有10 cm长线段刻度并有游动标尺的卡片，线段两侧分别代表无痛(0分)和最剧烈疼痛(10分)。患者根据自己目前疼痛的情况，在卡片上将标签挪动至代表自己疼痛程度的数值处。医者根据患者选择处数值记录VAS评分。在整个过程中，不对患者进行任何暗示，以避免干扰其主观判断。
3.1.2膝部功能
治疗前后对患者进行Lyshlom膝关节功能量表评分，评定内容包括跛行、支持、绞索、稳定性、肿胀、上楼、下蹲及疼痛，共8项。最高分为100分。分值越高代表患者功能状态越好。
3.1.3 膝关节活动度（range of motion, ROM）
分别于治疗前后测量两组患者的膝关节ROM值。采用MOOVER-3D惯性传感器进行检测。患者取俯卧位，以膝关节伸直位为参考位，表示0°，以此为基准。检测者将MOOVER-3D惯性传感器固定于患者足踝上2-3 cm处，嘱患者先将膝关节位于参考位，之后再将膝关节屈曲至最大角度，即为Lyshlom膝关节功能量表评分。
3.2 疗效评定标准
参照《中医病症诊断疗效标准》中膝部滑囊炎的疗效评定标准。
治愈：膝部肿胀、疼痛消失；VAS评分＜3分。
有效：膝部肿胀、疼痛减轻；VAS评分≥3分但≤5分。
无效：膝部肿胀反复发作，疼痛无缓解；VAS评分＞5分。
3.3 安全性评价
对于研究过程中因推拿导致瘀斑、晕厥、皮肤破损以及运用外用药物过敏等事件，登记并记录于不良事件清单中。
3.4 结果
3.4.1 临床疗效比较
推拿组总有效率为93.8%；药物组的临床总有效率为83.9%，两组总有效率差异有统计学意义 (P＜0.05)。以下结果提示推拿组疗效优于药物组。详见表2。
3.4.2 VAS评分比较
经Shopiro-Wilk正态检验，两组VAS评分数据服从正态分布。治疗前，两组疼痛VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，说明两组具有可比性。治疗后，两组疼痛VAS评分均较治疗前降低，组内差异均有统计学意义(P＜0.05)；推拿组VAS评分明显低于药物组(P＜0.05)。以上结果说明推拿和扶他林外涂治疗均能缓解PAB疼痛，且推拿治疗的止痛效果更佳。详见表3。
3.4.3 Lyshlom评分比较
经Shopiro-Wilk正态检验，两组Lyshlom评分均服从正态分布。治疗前，两组Lyshlom评分差异无统计学意义 (P＞0.05) ，具有可比性。治疗后，两组Lyshlom评分均较治疗前升高，组内差异有统计学意义(P＜0.05)；推拿组Lyshlom评分高于药物组(P＜0.05)。以上结果说明两种疗法均能改善PAB患者的膝部功能，推拿效果优于扶他林外涂(P＜0.05)。详见表4。
3.4.4膝关节ROM比较
经Shopiro-Wilk正态检验，两组患者膝关节ROM值均服从正态分布。治疗前，两组膝关节ROM值差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，两组膝关节ROM值均较治疗前升高，组内差异均有统计学意义(P＜0.05)；推拿组ROM值高于药物组(P＜0.05)。以上结果说明两组PAB患者膝关节ROM均改善，且推拿组改善情况优于药物组（P＜0.05）。详见表5。
3.4.5安全性评价
本次研究中，因在治疗前后与患者有及时的沟通，故推拿组未有患者出现皮下瘀斑，药物组未出现过敏反应等不良事件。
4 讨论
PAB是一类软组织损伤疾病，以组织肿胀、充血、水肿等一系列无菌性炎症为主要临床表现。此类患者体内炎症因子水平上升，刺激滑膜囊周围神经，进而引发膝部疼痛。因为有疼痛感觉的出现，人们会出现保护性的体态，该体态为异常的状态，比如因患侧受伤而选择健侧发力，继而膝部肌肉会出现紧张痉挛。膝关节外侧肌群的痉挛紧张，肌肉表面张力升高，肌腱腱束紧绷，而膝内侧拮抗肌肌腹则因被动拉长而出现张力升高，肌肉收缩力下降，进而导致膝关节周围肌力的不平衡，加重膝痛症状。与此同时，长期的慢性炎症刺激，局部筋膜组织容易形成粘连，导致组织代谢循环障碍以及膝关节周围软组织粘连，代谢产物堆积而引发膝部疼痛。
研究表明，PAB的发病机制可能与下肢生物力学失衡有关，包括膝关节外侧肌群张力过高、内侧腘绳肌无力和髋内收肌无力，也就是膝部内外侧肌群张力的失衡。当膝关节的应力发生变化时，会对其附着点产生异常的牵拉效应，导致滑囊局部炎性渗出，从而影响膝关节的稳定性。基于此，在临床诊疗过程中，我们应该树立中医整体观思维，在着眼于调节人体气血、经络的同时，也应重视结构损伤在本病中的作用，关注膝部、髋部，乃至踝部之间的肌肉张力和骨骼压力情况，从调整下肢结构的角度进行治疗。此次的研究课题正是基于辨构论治的膝部调衡法治疗胫骨内髁炎进行的疗效观察。
辨构论治诊疗理念是基于传统医学理论体系指导下，借助望、闻、问、切四诊的方法对患者进行诊疗，明确导致结构发生损伤、失衡等的根本原因，并结合情况综合运用对标、对本、对因，对患者予以治疗的一种诊疗模式。辨构论治又称“筋骨辨证”。辨构论治理念主要用于“筋伤”和“骨错”的诊断及治疗，适用于机械性的颈肩腰腿痛。膝部调衡法是在辨构论治理念指导下，用于诊疗膝部出现“筋出槽”和“骨错缝”的方法，是齐伟教授经过长期的临床实践进行归纳与总结而形成、发展和逐步完善的。在诊疗PAB的过程中，针对仅因局部滑囊的损伤而引发的膝部疼痛及功能障碍，通常遵循“以痛为腧”的治疗原则，着重处理具体的损伤结构即可。因该类患者多表现为局部组织的充血、水肿等炎性反应，可通过在病变局部行针灸、针刀等干预，对鹅足局部予以减张减压，促进炎性物质的吸收，从而缓解疼痛及肿胀症状。在行多次上述方法治疗无效的情况下，则需考虑是否存在结构失衡问题。正常情况下，人体的骨骼、肌肉、筋膜等软组织结构是处于同一动静态平衡，也就是我们常说的筋骨平衡状态。当人体的结构发生失衡时，会使机体处于代偿状态。因为人体的软组织张力和骨关节压力已经发生改变，基于“以痛为腧”进行治疗不能从根本上解决问题。因此，应该着眼于调整失衡的结构，通过膝关节的复位手法降低肌肉软组织张力异常，调整膝部生物力学平衡，从而达到治疗本病的目的。对于因髋关节或踝关节等下肢整体结构失衡引发膝痛，则应一并调整，进而恢复下肢整体力学平衡。此外，基于中医学“治未病”理念，通常在治疗过程中，我们还需要指导患者进行科学的疾病防范，如适当的宣传与教育，让患者自身认识到不良的体态及工作、生活习惯是疾病发展的根源，从根本上减少疾病的发生。
本次研究，通过对比两组患者治疗前后膝部疼痛症状和功能评分表发现，推拿组和药物组的评分均较治疗前明显好转，推拿组优于药物组，说明膝部调衡法能有效缓解疼痛，改善膝关节功能并提高患者的生活质量。同时，膝部调衡法能明显改善膝关节活动度。临床总有效率对比发现，推拿组也显著高于药物组(P＜0.05)，表明膝部调衡法推拿治疗PAB的疗效优于扶他林。
综上所述，基于辨构论治的膝部调衡法治疗PAB能有效缓解膝部疼痛，改善膝关节功能，安全性高，值得在临床中应用与推广。
参考文献
略
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