昆明经开区阿拉街道小石坝综合批发市场火灾事故调查报告

2024年10月3日07时10分许，昆明经济技术开发区阿拉街道小石坝综合批发市场发生火灾。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《云南省火灾事故调查处理规定》等法律法规规定，中国（云南）自由贸易试验区昆明片区（昆明经开区）管委会成立了由党工委委员、管委会副主任孔祥英同志为组长，区综合管理部、党群服务中心、城市管理局、公安分局、市场监管分局、规划建设局、商务金融局、消防救援大队、阿拉街道办事处等有关人员组成的昆明经开区阿拉街道石坝社区小石坝综合批发市场仓库“10·03”火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析、综合研判等工作，查明了事故发生的经过、原因和直接财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施和整改建议。事故调查情况如下：

一、 事故有关情况

（一）建筑基本情况

小石坝综合批发市场位于昆明经开区阿拉街道办事处石坝社区贵昆路与拓翔路交叉口西190米处，该市场总建筑面积约75000平方米，共66栋，主要为砖混、钢构、彩钢瓦结构。其中A、B、C三个区为市场，共54栋，主要经营摩托车、电动车、农机、五金机电及配件。仓储物流区共12栋，主要储存摩托车配件、食品、日用百货等。小石坝综合批发市场设置室内消火栓系统、高位水塔（200m³）、低位蓄水池（200m³），配备洒水车1辆，灭火器1500个。

（二）有关单位情况

经查，2012年至2014年，昆明市菊花园中药材专业市场管理有限公司通过拍卖等方式，获得小石坝综合批发市场地块土地（含地上附着物）使用权。2014年，昆明市菊花园中药材专业市场管理有限公司将建筑租赁给云南万事达物流有限责任公司，2014年至2023年期间云南万事达物流有限责任公司负责招商租赁和日常管理工作。2024年7月，昆明市菊花园中药材专业市场管理有限公司与昆明进宝仓储有限公司签订合同，将原租赁给云南万事达物流有限责任公司管理的仓库区域租赁给昆明进宝仓储有限公司进行经营，并约定商户与云南万事达物流有限责任公司签订的合同继续履行，原合同到期后再与昆明进宝仓储有限公司续签合同，截至起火前仓库所有商户均还在云南万事达物流有限责任公司合同签订期限内。火灾发生区域位于仓库区6栋、7栋。

1. 昆明市菊花园中药材专业市场管理有限公司（以下简称药材市场公司），统一社会信用代码：91530100697950574N，注册地址：云南省昆明市官渡区矣六街道办事处宏仁片区昆明螺湾国际商贸城C4地块三期市场负一层、一楼至三楼，法定代表人：苏添财，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：经营及管理、市场管理及咨询、中药材信息咨询、自有房屋租赁、房地产经纪服务、停车场服务、原生中药材销售等。

2. 云南万事达物流有限责任公司，统一社会信用代码：91530100574663751A，住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区阿拉街道办事处石坝社区滇新产业城1栋32号，法定代表人：黄淞鑫，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围：信息咨询服务、停车场服务、国内贸易代理、住房租赁、非居住房地产租赁等。

3. 昆明进宝仓储有限公司，统一社会信用代码：91530100MADHLPJBXJ,住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区阿拉街道办事处石坝社区小石坝批发综合市场B区6栋6号，法定代表人：戴达伟，类型：有限责任公司(自然人投资或控股），经营范围：物业管理、非居住房地产租赁、住房租赁、停车场服务等。

4. 官渡区新新潮副食经营部，统一社会信用代码：92530111MA6KY70J6T，经营场所：云南省昆明市官渡区小板桥街道办事处新治村4-5号，类型：个体工商户，经营者：林春强，经营范围：预包装食品、散装食品销售。

（三）事故发生经过和事故救援情况

事故发生经过：2024年10月3日07时20分许，卜某某在小石坝综合批发市场仓库区1栋25号门口卸货时发现6栋仓库屋顶有烟冒出，随即通知市场安保人员袁某某，袁某某确认起火后立即拨打119电话报警，并通过对讲机告知领班张某某起火情况，领班张某某带领现场保安进行灭火，直至消防救援力量到场处置。

事故救援情况：2024年10月3日07时25分许，昆明市消防救援支队指挥中心接报警称：昆明经开区阿拉街道小石坝综合批发市场仓库发生火灾，接警后，玉缘路消防救援站立即出动5车20人赶赴现场处置。07时44分，玉缘路消防救援站首批力量到达现场，发现火势已处于猛烈燃烧阶段，火势呈蔓延趋势。指挥员立即组织开展扑救工作，同时向昆明市消防救援支队指挥中心、经开区总值班室报告灾情，请求增援。昆明市消防救援支队接报后随即启动全勤指挥程序，先后调集3个大队8个消防救援站、2个小型站，47车199人到场处置，采取堵截控火、分割穿插、高喷压制的战术战法进行灭火，经开区总值班室通知街道、规建、城管、公安、交警等职能部门按照经开区应急处置预案，联系调派挖掘机、洒水车等社会力量协助灭火救援，并做好物资保障、交通管制、现场管控等工作，火灾于09时25分得到有效控制，13时许明火基本扑灭，18时许现场监护清理工作结束。

（四）火灾事故定性

此起火灾事故未造成人员伤亡，直接财产损失6701104.45元，综合认定该起火灾为一般火灾事故。

二、 事故直接原因

（一）走访调查情况

1. 询问情况

（1）卜某某（第一发现人）：2024年10月3日7时20分许，卜某某在小石坝综合批发市场仓库1栋卸货时，看到6栋方向屋顶有烟冒出，然后骑车通知保安，在仓库3栋转角处遇到市场保安袁某某并告知冒烟情况，随后骑车从仓库5栋与9栋之间通道向东绕仓库行驶查看，随后在仓库6-14号（仓库编号均为建筑门头实际编号）附近再次遇到袁某某。

（2）袁某某（第一报警人）：2024年10月3日7时20分许，袁某某在得知建筑冒烟后，骑车从仓库6栋北侧向8栋方向绕行查看，最后在仓库6-14号附近发现火情，看到仓库6-14号建筑屋檐口处有火焰冒出，随即拨打119报警，并通知保安队长组织人员开始灭火。

（3）查某某（市场专职水电工）：2024年10月3日07时30分，查某某接到电话知道市场起火后，随即骑车前往火灾现场看到仓库6栋和7栋区域冒烟，后前往仓库3栋配电室关闭总闸。小石坝综合批发市场仓库设置了一个时控开关用来自动送电、断电，每天早上07时自动送电，晚上22时15分自动断电，该电闸需要手动拉闸后才能关闭自动送电断电的功能。

（4）小石坝综合批发市场电气线路敷设、管理情况：该市场用电从10KV枫丹线引入，市场内共设有两个变压器室，一个位于C区水塔附近，容量为315kVA，供市场A区、C区用电。一个位于仓库3栋西侧端头，容量为1200kVA，供B区、物流区、仓库区用电。仓库区用电为3栋变压器室引出的220V低压电，整个仓库区用电总开关设置在变压器室内，线路敷设顺序为仓库区总开关、时控开关、单栋仓库分开关、仓库入口电表箱。市场管理方云南万事达物流有限责任公司水电工在租户确定承租后安装一个电表箱，并在仓库内设置照明线路和一个带开关的插座。

（5）2024年6月林某某对租赁的仓库6-1至6-27号搭建了夹层，重新敷设了照明线路，并对仓库6-15入口处钢柱上配电箱进行改造，配电箱进线从仓库6-12至6-13号之间外墙上的电表箱引入，林某某与冯某某口头约定其担任搭建夹层及电气线路改造项目的负责人。

2. 视频监控情况

2024年10月3日07时14分15秒，勘司家属区新建楼顶1-2高空监控拍到仓库6-12至6-20号区域屋顶有少量烟冒出，07时15分35秒时，可见明显烟雾冒出。2024年10月3日07时19分00秒，仓库4栋西北侧监控拍到仓库6-12至6-20号区域屋顶有大量烟雾冒出。2024年10月3日07时25分，袁某某在仓库6-20号南侧通道上拍摄的视频显示仓库6-12至6-20号彩钢板缝隙内均已可见明火，且火势较大。

（二）现场勘验情况

1. 因灭火救援需要，火灾现场动用挖掘机对建筑结构及地面物品进行破拆，除仓库6-10至6-18号外，其余区域均被不同程度破坏翻动，7栋仓库及6栋仓库南侧区域大部分钢构件为物理性折断。经过勘验清理，仓库6-10至6-18号未翻动区域燃烧层次清晰，仓库地面残留物隔层倒塌脱落现象明显，除仓库6-14、6-15号部分区域有深层次燃烧外，其他大部分区域为浅层燃烧。

2. 仓库6-10至6-18号区域整体过火，仓库入口卷帘门框架及门头过火向南侧倾斜，南侧仓库彩钢板建筑已过火坍塌，钢构件残骸下方可见大量燃烧残留物，靠近仓库内北侧入口的地面残留物大部分已过火炭化，南侧地面残留物大部分未过火，塑料包装完好。

3. 仓库6-14号内北侧入口处可见大量食品燃烧残留物堆垛，食品残留物堆垛表层过火程度较轻，大部分塑料包装完好，中层的食品残留物已完全过火炭化，贴近地面处的残留物大部分已灰化。仓库6-15号内可见一辆燃油小货车，小货车车头朝北，已整体过火，车头塑料部件已完全过火烧毁。小货车东西两侧均可见一辆堆放食品的推车，东侧推车上食品东侧表面过火炭化，食品西侧轻微过火，西侧推车上食品东侧表面过火炭化，食品西侧轻微过火。货厢内可见大量食物燃烧残骸，货厢内食物未完全过火，表面炭化，部分纸箱包装未完全烧毁。

4. 仓库6-14号与6-15号内入口交界处钢立柱上配电箱过火较重，局部变形、整体锈蚀严重，配电箱内铜导线及连接的金属元件表面无绝缘层附着，局部导线及电气元件熔融，其余部位电气线路大部分绝缘层已过火烧毁，部分线路物理性折断。仓库入口卷帘门外侧上方可见多根电线，大部分绝缘层炭化附着在电线上，部分电线绝缘层未过火。

5. 现场物证提取情况：经现场勘验，在仓库6-14号与6-15号内入口交界处的钢立柱周边区域提取5份物证，其中电气线路及金属元件残骸4份，地面燃烧残留物1份。

（三）检测鉴定情况

1. 事故调查组于2024年10月4日聘请云南乾盛司法鉴定中心对火灾现场提取的物证进行检测鉴定，根据云南乾盛司法鉴定中心2024年10月11日出具的《微量物证鉴定意见书》结果显示：在火灾现场仓库6-14号与6-15号内入口交界处的钢立柱周边区域提取的1号物证和4号物证的检测部位中只检测到火烧形成的熔痕，3号物证中的金属片接触部位中检测到一次短路熔痕。

2. 昆明市公安司法鉴定中心对火灾现场提取的地面残留物进行鉴定，根据昆明市公安司法鉴定中心出具的《检验报告》（昆公鉴字〔2024〕C30）结果显示：在仓库6-14号与6-15号内入口交界处钢立柱周边区域地面提取的燃烧残留物检材中未检出汽油、煤油、柴油成分。

（四）火灾原因认定

1. 起火时间认定

根据视频分析，2024年10月3日07时14分15秒，勘司家属区新建楼顶1-2高空监控拍到仓库6-12至6-20号区域屋顶有少量烟冒出，结合建筑空间、货物堆放及火灾蔓延机理综合认定起火时间为：2024年10月3日07时10分许。

2. 起火点认定

通过对现场目击者、扑救初期火灾人员进行询问以及监控视频分析，均证实最先起火部位位于仓库6-10号与6-20号区域，当时其余仓库还未见明火，结合现场勘验情况，综合认定起火点位于仓库6-14号与6-15号内入口交界处钢立柱上距地面约2米的配电箱处。

3. 可排除原因

（1）经公安机关侦查，现场提取的残留物未检测出助燃剂成分，起火前仓库周边人员活动无异常，无仇杀、报复等社会矛盾，现场未发现放火工具及外力破坏痕迹，排除人为放火嫌疑。

（2）根据现场视频和询问调查等情况，起火前后初起火灾仓库区域从10月2日晚20时人员离开锁闭后，一直保持关闭状态，无人员内部活动迹象，可排除动火作业、吸烟、遗留火种、小孩玩火等原因。

（3）根据昆明市气象台出具的《气象情况》，起火当日昆明经开区阿拉街道小石坝综合批发市场片区为多云天气，无雷电活动，可排除雷击原因。

（4）起火部位无电动车辆，仓库6-15号内停放的燃油小货车过火情况及停放位置与火灾蔓延痕迹不符，可排除车辆自燃引发火灾可能。

（5）经现场勘验，起火部位地面物品燃烧层次和炭化情况不符合自燃特征，可排除纸类包装等物品自燃的可能。

综上所述，认定事故的直接原因为：2024年10月03日07时10分许，昆明经开区阿拉街道小石坝综合批发市场仓库6-14号与6-15号内，入口交界处钢立柱上距地约2米的配电箱内电气元件发生短路故障，引燃下方可燃物，蔓延扩大成灾。

三、 存在的主要问题

（一）单位消防安全主体责任落实不到位。昆明市菊花园中药材专业市场管理有限公司取得小石坝综合批发市场地块及地上附着物的使用权后，未及时办理完善相关手续，场所在消防安全不符合国家技术标准规范的情况下投入使用。云南万事达物流有限责任公司、昆明进宝仓储有限公司在租用小石坝综合批发市场仓储区建筑开展经营活动期间，对既有消防设施维护保养不到位，库区设置的室内消火栓压力不足；对仓库耐火等级低、防火分隔不到位、未设置自动灭火设施等隐患问题长期未整改到位。三家涉事企业作为产权方、管理方消防安全责任划分不清，未明确各方管理责任，日常巡查检查流于形式，对商户私搭夹层、私拉乱接电线等行为缺乏有效管理，单位内部宣传培训演练不到位，初起火灾扑救能力严重不足，火灾发生时应急处置不到位。仓库实际经营商户消防安全意识淡薄，对各自使用区域的电气线路缺乏管理，部分商户私搭夹层增加仓储面积，增大火灾荷载。

（二）源头把控不严。小石坝综合批发市场自2014年投入使用以来，一直未完善项目规划建设手续。起火场所未严格落实“四同时”（同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收）规定，未经验收擅自投入使用，存在先天重大隐患，导致建筑存在的隐患问题无法得到源头性管理和整治。仓库区未按规范要求设置自动喷水灭火系统、室内、室外消火栓系统及防火墙，部分灭火器压力指示器的指针不在绿色区域范围内，现场判定为不合格消防产品。在日常监管中对该单位存在的相关违规违法行为，具有相关审批管理职责的部门仅有消防救援机构对其进行过实质性处理。

（三）仓储物流的行业监管职责不清。自“11·02”、“3·28”等仓储物流火灾发生后，经开区消安委虽然研究制定了《仓储物流专项整治三年行动》等制度性文件，对有关部门工作职责进行过规定，但总体上各有关部门落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求认识有待提高，对部门职责延申的消防安全问题辩识不到位，“等”消安委划定职责的被动情绪明显，主动靠前、联合整治的积极性较低。各有关职能部门“看似都在管”，但对仓储物流的消防安全监管“制度不明、措施不清”。阿拉街道办事处、阿拉派出所、石坝社区检查数量虽多但针对性不强，效果不理想。

（四）公共消防基础设施建设及应急处置联动能力有待加强。小石坝综合批发市场周边区域无市政消防供水，导致火场供水困难；扑救大跨度大空间建筑火灾需要的大型工程破拆机械调集速度慢，一定程度上影响了火灾扑救进度。

四、 事故责任和处理意见

根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《中国共产党纪律处分条例》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《行政机关公务员处分条例》《生产安全事故调查报告和调查处理条例》建议：

（一）昆明市菊花园中药材专业市场管理有限公司、云南万事达物流有限责任公司、昆明进宝仓储有限公司消防安全责任人未履行消防安全管理职责，未贯彻执行消防法规，起火建筑消防安全状况长期不符合标准，未及时改善安全状况，未组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案并组织实施演练，导致火灾发生造成重大经济损失，对事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪或重大劳动安全事故罪，建议由区公安分局立案调查。

（二）昆明市菊花园中药材专业市场管理有限公司、云南万事达物流有限责任公司、昆明进宝仓储有限公司三家涉事企业的经营场所安全隐患长期存在，对火灾事故发生负有责任，建议由区城市管理局、区消防救援大队、区规划建设局等部门依据相关法律法规对有关公司及个人立案查处。

（三）对于在事故调查过程中发现的有关部门及公职人员履职方面存在的问题线索，建议由区纪工委根据调查情况进行处理。

五、 事故防范和整改措施建议

（一）要始终坚持以人为本，坚决筑牢安全发展理念。各部门要深刻吸取事故教训，举一反三，突出抓好消防安全工作。要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，统筹好发展和安全两件大事，正确处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系；要始终坚持人民至上、生命至上，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决维护人民群众生命财产安全；要坚决落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”为核心的安全生产责任制，厘清、明确各级各部门职责，建立科学合理的考核问责机制，压实各级消防安全责任，通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展。

（二）认真落实安全生产“三管三必须”，压紧压实行业监管部门安全监管责任。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，把消防安全管理责任落实到部门、社区，切实消除"无人监管"的盲区和漏洞。各职能部门在履行好各自监管职责的同时，要建立健全信息互通机制，互相密切配合，形成整治合力，大力消除监管不到位的问题，杜绝类似事故的发生。

（三）扎实开展网格化管理工作。严格网格责任落实，强化工作执行，确保“网格化”管理责任清晰、运行高效、管控到位。按照“网格化”排查要求，落实网格员“实名制”责任，定期开展检查督导，建立工作台账，确保网格化排查常态化，真正做到底数清、情况明。健全网格员奖惩机制，完善绩效考核制度，根据考核标准对网格员作出奖金奖励、问责处理等措施，充分调动网格员工作积极性。

（四）迅速开展仓储物流场所火灾隐患和用电安全专项整治。进一步深化巩固仓储物流场所消防安全整治三年行动，重点对仓储物流场所建筑耐火等级不足、消防设施配置不满足规范要求、消防车通道占用堵塞、违规用电用火、消防安全管理制度不健全、消防安全主体责任不落实等突出隐患问题进行整治。全面排查整治电器产品生产质量、建设工程电气设计施工、电器产品及其线路使用管理等方面存在的隐患和问题，严厉打击违法生产、销售假冒伪劣电器产品行为，排查整治社会单位电气使用维护违章违规行为，力争通过治理，实现电器产品质量合格，建设工程电气设计合规、施工质量合格，社会单位电气使用维护安全水平明显提升，全区电气火灾事故显著减少。

（五）开展针对性的消防宣传教育培训。聘请消防安全领域技术专家，对街道、社区消防专干和辖区专业市场、仓储物流场所消防安全责任人、管理人及消防从业人员进行消防安全培训，提升相关从业人员的消防安全素质。充分借助新闻媒体、手机短信、户外广告屏及微博、微信、抖音等新媒体宣传平台，宣传仓储物流场所安全疏散、逃生自救及扑救初起火灾的要点，普及规范良好的消防安全用火用电用气行为，引导仓储物流场所管理人、商户、进出人员及周边居民群众保持消防通道畅通，及时消除火灾隐患。

昆明经开区阿拉街道小石坝综合批发市场“10·03”火灾事故调查组

2024年12月18日