万年县人民医院住院部三层配电间火灾事故调查报告

百科 2024-12-31 16:51 山东

2024年07月22日，万年县人民医院住院部三层配电间发生火灾。经调查，形成调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故基本情况

万年县人民医院住院部三层配电间发生火灾，烧毁3层配电间内UPS电源、空调内机等设备，未造成人员受伤，过火面积约5㎡。火灾直接财产损失统计为115777.78元。

（二）起火场所基本情况

万年县人民医院住院部，位于江西省上饶市万年县陈营镇正大西街万年县人民医院内部，建筑四周均为院内道路无毗邻建筑。建筑主体为框架剪力墙结构，坐北朝南，东西长91.6米，南北宽40.3米，无地下部分，地上部分共有15层，整体用作住院部，其中3层为儿童住院部。建筑内部设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、防烟排烟系统、手提式干粉灭火器等灭火设施器材，于2022年12月9日通过消防验收。

起火配电间面积为5.2㎡，内部设置有UPS电源一台。

二、灭火救援情况

2024年07月22日23时44分，万年县大队接到报警称：江西省上饶市万年县陈营镇县医院住院部3楼冒烟，被困人员不明。接警后，万年县大队立即调派4站、共7辆消防车，43名消防救援人员赶赴现场处置。

23时52分，首战力量万年县大队四邑路消防救援站到达现场，00时10分，火灾被扑灭。此次火灾燃烧物质为UPS电源，过火面积5平方米，无人员伤亡。

三、原因调查情况

事故发生后，万年县消防救援大队火灾调查人员到场开展事故调查工作。

（一）起火时间的调查

通过接处警时间、现场询问及视频分析，综合判定起火时间为2024年07月22日23时06分许，具体依据有：

1、上饶市消防救援支队指挥中心接到首警电话时间为07月22日23时44分；

2、根据火灾自动报警系统报警记录，首警时间为2024年07月22日23时28分，经核对北京时间，实际时间应为22日23时06分。

3、根据现场勘验，配电间内部建筑面积为5.2㎡，感烟探测器位于顶部中间部位，燃烧物为铅酸电池，易产生大量高温烟气，感烟探测器动作时间与起火时间相近。

（二）起火部位及起火点的调查

经现场勘验、调查走访、视频分析，综合分析认定起火部位为配电间UPS电源电池柜，起火点为UPS电源电池柜底部第一层北侧电池组东南角的单体电池，具体依据有：

1、现场痕迹

建筑外部未见烟熏及过火痕迹；三层配电间外部仅有顶部部分烟熏痕迹，未见过火痕迹；配电间内部过火，吊顶烧损缺失，轻钢龙骨及空调内机有过火受热痕迹；配电间内北侧、西侧墙体上部抹灰层脱落，其余墙体较为完好；UPS电源控制柜位于配电间南侧，整体较为完好，北侧金属外壳有受热变色痕迹；UPS电源电池柜位于配电间北侧，整体过火烧毁；UPS电源电池柜共分为4层，过火严重程度从上到下逐渐加重；UPS电源电池柜内每层设置有2组铅酸电池组，电池顶部结构较为完好，底部塑料外壳均已熔融烧毁；底部第二层北侧电池组东南角底部过火痕迹较其余部位严重；底部第一层电池组南侧、东侧外壳均为顶部熔融状态，其中南侧熔融程度较为平均、东侧外壳熔融痕迹呈U字形，U字型底部位于北侧电池组东南角处；经清理，东南角处的单体电池南侧塑料外壳底部有过火痕迹，其余单体电池内部较为清洁未见过火痕迹。

2、电子数据

根据火灾自动报警系统报警记录，首警点位为三层配电间。

（三）起火原因的调查

经现场勘验、调查询问、调取电子数据等方式，查证配电间平时为锁闭状态，无人员进出，且铅酸电池位于金属架上未接触地面，排除遗留火种引发火灾的可能；根据万年县气象局开具的气象证明，起火事件段天气晴，无雷电活动，排除雷击起火的可能；电池柜内部线路较为完好，空气开关为闭合状态未跳闸，且电池柜未与市电直接连接，排除电气线路故障引发火灾的可能；起火铅酸电池内侧底部有过火痕迹，同一组铅酸电池不同单体电池内部未见过火痕迹，综合认定为铅酸电池故障引起火灾。

四、事故成因分析

（一）电气设施缺乏维护保养

经调查，相关工作人员无配电间钥匙，未定期开展巡查检查， UPS电源长期缺乏保养维护，尤其是近期炎热天气温度上升，应保持配电间空调24小时运行，但无人巡查的情况下，无法保证空调持续运行，导致电池工作环境恶劣，容易发生故障到导致火灾发生。

（二）工作人员自救能力不足

经调查，发现着火后，现场有医护人员到配电间核查情况，打开配电间门后仅用灭火器进行灭火，未使用消火栓出水灭火，导致火势无法及时控制。且组织疏散过程中也没有全面引导疏散，甚至出现在火灾扑灭前有患者被困于12层病房的情况。

（三）工作人员报警时间延误

经调查，发生火灾后，消控室值班人员未第一时间通知楼层工作人员到场核查情况，楼层工作人员到场核实发生火灾后也未第一时间报警，而是层层报告，且火灾自动报警系统处于手动状态，未第一时间联动自动消防设施，导致火灾持续扩大。

五、事故暴露问题

（一）单位消防制度落实不到位。单位未明确逐级和岗位消防安全职责，未建立健全消防安全制度和保障消防安全的操作规程，消防安全责任人不了解医院消防管理现状，消防安全管理人未组织实施防火检查和火灾隐患整改工作，前期消防部门提出的问题未按要求整改到位。

（二）单位消防安全管理不到位。医院内部管理存在漏洞，部分关键部位未明确管理人员，具体操作人员全部外包，消控室值班人员为劳务派遣人员，未持证上岗，不会操作使用消防设施，火灾自动报警系统长期处于手动状态，常闭防火门长期处于开启状态。

（三）员工消防技能培训不到位。员工缺乏基本的自救意识及自救能力，发生火灾后既没有想到使用室内消火栓灭火，也没有组织全面疏散，更没有及时关闭常闭防火门，大量患者冒着浓烟疏散下楼。暴露出单位培训演练流于形式，工作未见成效的问题

六、技术防范措施建议

（一）切实扛起防范化解重大风险政治责任

各级领导干部要立足从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，强化风险意识和底线思维，牢固树立安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。各乡镇、各部门、各单位要切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，进一步压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地方领导责任，深刻汲取事故教训，建立安全风险防范长效机制，深入落实防范事故的各项措施，坚决守牢安全红线底线，持续推进安全生产形势稳定向好。

（二）着力补齐医疗卫生机构安全管理短板

卫健部门要加强医疗卫生行业安全管理，督促各类医疗卫生机构严格执行安全生产和消防安全管理规定，落实安全生产和消防安全责任制，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，组织开展医疗卫生机构安全生产和消防安全专项排查整治。指导各类医疗卫生机构制定专项灭火预案和应急疏散预案，按照标准规定设置避难间，配备轮椅、担架等疏散辅助设备，病房内实现一键报警功能并配备简易呼吸面罩，提高初期火灾扑救处置和应急疏散能力。

（三）全面织牢织密消防安全风险防控网

要按照“三管三必须”要求，进一步压实行业部门消防安全管理责任，推行行业消防安全标准化管理。推动乡镇切实加强对小场所小单位的消防安全管理。依法督促单位主动对照标准进行申报，规范重点单位备案流程。消防部门要严格履行消防监督管理职责，做到精准研判、精准执法、精准治理，坚决整治消防设施瘫痪、占用堵塞疏散通道、安全出口锁闭等突出隐患问题，坚决查处违规动火作业等违法行为，强化消防技术服务机构消防设施检测结果在消防安全检查工作中的运用，切实提升消防监督检查质效。

（四）全面摸排辖区内相关储能设备使用情况

乡镇政府和行业主管部门要落实监管责任，全面摸排并有效整改储能设备使用中的问题和隐患。各乡镇政府要组织力量，对本辖区内所有储能设备的使用情况进行全面摸排；各行业主管部门也要对本系统内的储能设备使用情况进行深入排查，确保不留死角、不漏一项。对摸排出的设备和单位，要建立详细的台账，为后续监管和整改提供依据。对于发现的问题和隐患，建立详细的台账，并依据相关法律法规和技术标准，责令相关单位立即整改，对整改情况进行跟踪复查，确保储能设备的使用安全。

（五）强化宣传培训开展安全警示教育

乡镇政府和消防部门要采取多种形式加大对居民消防安全宣传力度，组织社区居委会、村委会借鉴此次火灾事故大力开展安全警示教育，开展安全宣传培训和应急疏散演练，提升居民安全意识和应急自救能力；要充分利用广播、电视、报刊、网络等媒体全面宣传综合治理行动，开展消防知识宣传，制作传播一批火灾警示录，在主流媒体曝光一批火灾隐患突出的场所；各行业主管部门要要求行业从业人员开展消防基本技能实操实训，提升从业人员“会报警、会疏散、小火会用灭火器、大火会用消火栓”的能力。

万年县消防救援大队

2024年8月13日

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