作者 | 陈宇
单位 | 重庆高新区西永社区卫生服务中心检验科
EBV，属于疱疹病毒科的γ亚科，它是一种对人体淋巴细胞有强烈吸收能力的疱疹病毒，其主要途径包括口腔接触和血液接触。EBV的初次感染通常指病人首次受到EBV的影响，这种情况下的常见症状包括传染性单核细胞增多症（IM）。
在婴儿和幼儿中，EBV也可能表现为无症状感染或其他不明显的临床症状。IM，即传染性单核细胞增加，是由EBV引起的一种主要临床综合症。大部分是良性的自我控制疾病，预后通常较佳，主要采取针对性的辅助治疗[1]。
去年9月30日笔者接到住院部医生电话，怀疑一名住院儿童感染传染性单核细胞增多症，需要检验科工作人员在检查患者血常规标本时涂片镜检查见有无反应性淋巴细胞。
于是笔者特意留意此标本，先经过血常规检测：WBC:13.26*10^9/L,Neu%:24.40*%,Lym%:65.00*%,PLT:221.00*10^9/L;CRP、SAA未见明显异常。再查看散点图，仅提示为淋巴细胞增多，并没有触犯复检规则（图1）。笔者仔细在显微镜下观察了许久，但镜检并未查找到反应性淋巴细胞。于是笔者翻阅患者病历，了解患者临床情况（图2）。
图1
患者男，年龄6岁5月。
图2
笔者与患者的主治医生进行沟通，住院医生根据临床症状高度怀疑患者感染传染性单核细胞增多症，依据为：患儿学龄前儿童。主要症状包括咽喉疼痛，颈部的淋巴结肿胀，体温升高，检查发现咽喉黏膜充血，双侧扁桃体有2度的肿胀，并且可以看到白色的分泌物粘附在上面，眼睑水肿故考虑。
肝功能ALT轻度升高，GGT升高至两倍（图3），需进一步完善腹部B超、EB病毒检测进一步明确。治疗上，暂予以静脉输入“炎琥宁”抗病毒、 “吸入用布地奈德混悬液及乙酰半光氨酸”雾化“开喉剑喷雾剂”改善咽部充血，口服“蒲地蓝”等减轻咽痛症状，密切观察病情。
图3
依据儿童EB病毒感染相关疾病的诊断与治疗准则，专家们达成的共识（见图4）：建议医生们进一步进行抗EB-CA-IgM检查。
图4
10月1日笔者查阅病历：患者咽痛症状较前缓解，夜间发热1次，退热治疗后可降至正常。无畏寒、头痛，无心悸、胸痛，无呼吸困难，无呕吐、腹痛等不适。精神、睡眠尚可，食欲稍差。咽喉部位的粘膜出现充血，两侧的扁桃体也有2度的肿胀。
显然，口唇附近没有任何皮屑，而且两边的颈部淋巴结都有明显的肿胀，B超显示其中最大的一个直径约为0.8cm，活动性良好，没有感到疼痛。病人在住院期间的肝功能检查显示ALT和GGT略微升高，目前并未进行特别的治疗。
10月4日住院部医生再次申请医嘱抽血化验此病人的血常规、肝功能，并备注需要镜检查找反应性淋巴细胞。
图5
图6
笔者发现患者的血常规、肝功能检验数据较几天前有了新的变化。
WBC:7.74*10^9/L,Neu%:20.9*%,Lym%:69.2*%,PLT:257.00*10^9/L;散点图出现警示：白细胞散点图异常，异常/异型淋巴细胞？淋巴细胞增加。涂片染色镜检发现有大量反应性淋巴细胞，其反应性淋巴细胞比例>10％。肝功能ALT为正常，GGT较之前下降。（图7、图8、图9、图10）
图7
图8
图9
图10
因为近期患者一直进行了如抗感染、抗病毒、清热解毒等的对症疗法，患者血液中的常规白细胞数量相较于以往有了显著的减少，然而，淋巴细胞的百分比却在不断上升，通过显微镜检查，我们可以看到大量的反应性淋巴细胞。
住院医生结合临床症状诊断为传染性单核细胞增多症，建议患者进一步完善EB病毒检查明确，但是家属拒绝进一步的EB-CA-IgM检查，继续以炎琥宁抗病毒治疗。由于儿童的病情在10月5日有明显改善，家长拒绝继续治疗后出院。
笔者根据患者9月29日到10月4日的血常规变化情况做了以下思考：
思考一：动态观察患者血常规变化情况，是否有规律性变化？
思考二：在感染初期，患者临床症状较为明显时，为什么血常规结果、散点图、仪器报警信息并未出现明显异常？镜检查见不到反应性淋巴细胞？
表1
思考一的分析：由表1可以看出，淋巴细胞比例随着病情变化在逐渐升高，淋巴细胞绝对值和WBC随着对症治疗逐渐降低，其规律符合EB病毒感染机制。
查阅资料发现，EB病毒是通过唾液进行传播的，最初会侵袭到孩子们的口咽部淋巴结，并且主要针对口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞进行攻击[2]。在身体的免疫功能衰退的情况下，EB病毒的基因组会被激活，从而导致B细胞的繁殖。B细胞在血液中的渗透作用使得各个组织和器官都受到了感染，进而引发了各个系统的参与。
接着，自然杀伤细胞以及T淋巴细胞，尤其是CD8细胞，会迅速繁衍，能够辨认并消除被感染的B细胞，同时也会产生众多的细胞因子以便对感染进行管理[3]。
反应性淋巴细胞比例除了受到人工镜检的人为影响因素，也受白细胞总数的影响，且从感染初期到急性期，异型淋巴细胞数量呈急剧升高的表现，通常在感染后3d出现，至感染2~3周后达峰值，故异型淋巴细胞比例可能会因个体差异影响，使得诊断存在一定的缺陷"[4]。而随着抗病毒治疗的进展，WBC总体数量逐渐下降恢复至正常。
思考二的分析：年龄越小的IM患儿其白细胞总数越高，其异型淋巴细胞比例越低[5]IM虽为自限性疾病，但是在年龄偏小患儿，其免疫系统发育不完善，更容易出现不典型病例，并有可能发展成为慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)[6-7]，提示学龄前儿童出现疑似症状时要充分考虑多种病毒感染的可能，避免出现漏诊。
反应性淋巴细胞激活有一个过程，也有个体差异，所以也可以解释在感染初期，患者临床症状较为明显时血常规结果、散点图、仪器报警信息没有出现明显异常，也未查见到反应性淋巴细胞。
与临床医生沟通，实验室检查尤其是查找到反应性淋巴细胞会给医疗决策带来强有力的诊断依据，但由于儿童的免疫系统尚未发育完善，临床上出现不典型病例增多，患者家属拒绝做进一步检查也给临床的诊治带来了困难。
作为一名检验工作者除了熟悉诊治指南的临床表现和掌握实验室依据，在疾病初期还要时刻关注患者的病情变化。在遇到初期的传单不典型病例时，我们需要高度重视并密切关注其发展。因为每一个检验数据的变化都与患者的病情有着密切的联系。唯有通过深入研究检测数据和实际情况之间的相互影响，寻求疾病的根源，我们才可以向临床医师提供更具实用性的诊疗参考。
参考文献
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