抗凝专线与凝有约丨杨媛华、华潞、解卫平、张帅：肺栓塞的介入治疗和抗凝治疗新进展

健康 2024-11-07 18:45 上海

2024年11月1日，由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院主办的【抗凝专线与凝有约】学术栏目特邀首都医科大学附属北京朝阳医院杨媛华教授、中国医学科学院阜外医院华潞教授、江苏省人民医院解卫平教授，在北京中日友好医院张帅教授的主持下，共同分享肺栓塞诊疗领域的最新进展，规范肺栓塞介入治疗与抗凝治疗策略。

杨媛华教授：明确肺栓塞抗凝疗程，多模态治疗助力CTEPH更好预后

抗凝治疗是肺栓塞治疗的基础，随着新型口服抗凝药相关循证医学证据的涌现，各大指南也推荐NOAC用于肺栓塞的治疗。在抗凝治疗的时长方面，需要根据患者的诱因来决定抗凝疗程。针对无诱因以及诱因不能解除的患者建议长期抗凝治疗，而在抗凝治疗过程中，有部分研究认为充分抗凝6个月后可以减量抗凝，但艾多沙班依然建议足量抗凝，并且不是所有患者都可以减量抗凝，如抗磷脂综合征的患者以及合并肿瘤及慢性血栓栓塞型肺动脉高压的患者都不建议减量抗凝。抗凝治疗之外，溶栓也是肺栓塞治疗过程中重要的组成部分之一，导管溶栓可以减少溶栓药物的剂量，从而降低出血事件发生率，也有研究发现，经导管溶栓可以很快地缓解患者的血流动力学障碍。因此，在指南中也推荐对于存在抗凝溶栓禁忌证的高危肺栓塞患者，可以行导管溶栓治疗。至于中高危的肺栓塞患者，通过导管溶栓治疗也可以迅速改善患者右心功能，降低患者后期发生肺动脉高压的可能性，为患者带来更好的预后。最后，对于部分进展为慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）的患者，介入治疗越来越普及，尤其是球囊肺血管成形术（BPA）通过球囊扩张狭窄闭塞的肺血管，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压力，使患者得到良好的预后。但需要注意的是，BPA目前仍存在一些亟待解决的问题，仍需要在BPA之外联合靶向药物治疗，才能更好的改善患者心功能。因此，对于CTEPH患者而言，一定要制定多模态的治疗方案，囊括手术、BPA、药物治疗等多种方式，为患者带来最大的获益。

华潞教授：NOAC优化肺栓塞患者抗凝治疗，为CTEPH患者带来新选择

肺栓塞的抗凝治疗过程中，抗凝疗程需要根据患者的情况进行个体化选择。有诱因的患者往往抗凝治疗三个月即可停药，但无诱因的患者情况则较为复杂，当前虽然出现一些评分工具，但仍需要进一步研究，所以也期待未来能有方法来明确无诱因患者的血栓复发风险，从而判断哪些患者可以无限期抗凝治疗。新型口服抗凝药的出现为肺栓塞的患者带来了新的选择，在疗效上NOAC与华法林相当，但在安全性方面NOAC具有较大的优势。Hokusai-VTE研究结果显示^[1]，艾多沙班降低症状性VTE复发风险11%，艾多沙班较华法林显著降低出血风险19%，在东亚人群中^[2]，艾多沙班降低PE患者VTE复发风险46%。同时在NOAC的选择方面，虽然现在并没有头对头的随机对照研究，但荟萃分析结果显示，VTE延长抗凝治疗患者，尤其是高出血风险者，推荐首选NOACs。尽管未见统计学差异，艾多沙班在国内获批的三个NOACs中有效性及安全性均为最优。至于肺栓塞的介入治疗，在高危肺栓塞患者中可以考虑使用，尤其是不能系统性溶栓的患者，但对于中危患者仍需要更多循证医学证据的支持。最后对于CTEPH患者，需要终身抗凝，现在的传统选择依然是华法林，但华法林在CTEPH患者中也没有开展过全面的随机对照研究，所以当前NOAC的出现是否能为CTEPH患者带来更多获益也亟需临床研究。KABUKI试验^[3]对比了艾多沙班和华法林在CTEPH患者中的作用，结果显示，艾多沙班组，第48周时的PVR与基线PVR比值为1.54，华法林组比值为1.09。该研究结果首次证实在预防CTEPH患者的肺血流动力学恶化方面，艾多沙班不劣于华法林。以艾多沙班为代表的NOAC也可以成为CTEPH患者的一项选择。

解卫平教授：个体化制定抗凝策略，NOAC带来更优选择

合并有特殊情况的肺栓塞患者，抗凝治疗需要进行一定调整。对于妊娠期的肺栓塞患者，首选低分子肝素抗凝，只有在高危患者中考虑溶栓治疗。对于合并有肿瘤的患者，《2021美国血液学会（ASH）静脉血栓栓塞的管理指南》指出^[4]，对于活动性肿瘤患者的VTE短期（3-6个月）治疗，更推荐使用阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班等NOAC，而非LMWH。对于血小板减少症的患者，需要个体化治疗，主要是要观察患者的血小板数量；此外，对于部分存在动静脉血栓的患者，可结合4T’s评分与HIT抗体检测明确抗凝疗程。至于肺栓塞患者是否以及何时启用下腔静脉滤器的问题，对于有抗凝绝对禁忌证、经充分抗凝后仍再发肺栓塞的患者可考虑置入下腔静脉滤器。对于下肢静脉和/或下腔静脉大块漂浮血栓、近心端DVT患者，也可考虑置入下腔静脉滤器。对于能耐受抗凝治疗的患者，不建议常规置入下腔静脉滤器。最后，对于CTEPH患者，抗凝治疗可以防止血栓进一步加重，所以只要没有禁忌，CTEPH患者都要进行终身足量抗凝治疗。新型口服抗凝药的出现为患者带来了更便捷的选择，药物与食物之间的相互作用较少，且无需监测，因此在CTEPH患者中已开始逐渐应用NOAC；KABUKI试验也证实在预防CTEPH患者的肺血流动力学恶化方面，艾多沙班不劣于华法林，因此在药物选择方面，NOAC具有一定的优势。但需要注意的是，对于接受PEA手术的CTEPH患者，仍建议使用华法林。

张帅教授：抗凝治疗仍是肺栓塞及CTEPH患者诊疗基石，NOAC未来可期

今天三位教授针对肺栓塞以及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊疗进行了非常详细的梳理。抗凝治疗仍然是当前肺栓塞以及CTEPH治疗的基石，NOAC的出现让临床实践有了新的选择。三位专家结合当前国内外最新研究进展以及资深的临床经验，梳理了肺栓塞的抗凝治疗以及急性肺栓塞的介入治疗进展及临床处理原则。同时，针对慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗，三位专家的讨论也让我们认识到综合抗凝、BPA、PEA等多种方式的多模态综合治疗的重要性，进一步明确了抗凝治疗的基石地位，以及当前NOAC在此类患者中应用的最新进展。结合现有循证医学证据，NOAC或可作为CTEPH患者的全新选择，为患者带来更好的诊疗体验。三位专家的讨论让我们受益匪浅，进一步指明了未来在肺栓塞以及CTEPH诊疗领域的未来方向，对于该领域的科研以及临床工作都有着重要的提示作用。

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参考文献：

[1] Hokusai-VTE Investigators.Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1406-15.

[2]Nakamura M, Wang YQ, Wang C, Oh D, Yin W-H, Kimura T, Miyazaki K, Abe K, Mercuri M, Lee LH, Segers A, B€uller H.Efficacy and safety of edoxaban for treatment of venous thromboembolism: a subanalysis of East Asian patients in the Hokusai-VTE trial.J Thromb Haemost 2015; 13: 1606–14.

[3]Hosokawa K, et al; KABUKI Investigators. A Multicenter, Single-Blind, Randomized, Warfarin-Controlled Trial of Edoxaban in Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: KABUKI Trial. Circulation. 2024 Jan 30;149(5):406-409.

[4]Lyman GH, Carrier M, Ay C, Di Nisio M, Hicks LK, Khorana AA, Leavitt AD, Lee AYY, Macbeth F, Morgan RL, Noble S, Sexton EA, Stenehjem D, Wiercioch W, Kahale LA, Alonso-Coello P. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974.

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