王伯尧
博士，南京医科大学第二附属医院团委书记，骨科副主任医师
中国医师协会健康传播委员会委员
江苏省微创技术质控中心骨科微创质控专家委员会委员
江苏省骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨质疏松骨折学组委员
江苏省医学会数字医学委员会委员
江苏省医师学会医学科学普及委员会委员
江苏省医院协会医院社会工作暨志愿者服务工作委员会委员
江苏省康复医学会康养融合委员会委员
南京市骨质疏松和骨矿盐疾病委员会委员
南京医学会骨科学分会青年委员会委员
紫金山英才项目高层次创新创业领军人才
从事骨科临床工作十余年，擅长骨科常见疾病及骨质疏松的防治与科普教育，对骨科手术机器人的临床应用有独到的见解。在抖音等平台粉丝量30万。
在日常的临床工作中，经常会遇到这样一些老年患者，他们因为突然的腰酸背痛难忍前来就诊，对待这样的患者切不可掉以轻心，仔细的体格检查和必要的影像学等辅助检查可以帮助我们尽快明确诊断，避免漏诊误诊。今天，就让我们从一个典型的老年脊柱压缩性骨折病例说起，一同深入了解骨质疏松患者的诊治流程。
一、骨质疏松未及时治疗引起脊柱压缩性骨折
张大妈今年已经65岁了，平日里身体还算硬朗，可就在前些日子，在家中弯腰搬了一下不太重的花盆后，突然感觉腰背部传来一阵剧痛，疼得她半天都直不起身子来。家人赶忙将她送到了医院，经过初步的查体，医生高度怀疑可能是脊柱出现了问题，于是安排张大妈住院做进一步的检查。
入院后，张大妈接受了一系列全面的检查。首先，医生详细询问了她的病史，了解到张大妈平时饮食中钙的摄入不算充足，而且缺乏规律的户外运动，这些都是骨质疏松的潜在危险因素。接着，在体格检查方面，通过视诊发现张大妈的脊柱有轻微的后凸畸形；触诊时，棘突部位存在明显的压痛；有叩击疼痛，这些表现都提示椎体可能存在骨质疏松性骨折等异常情况。
在实验室检查方面，进行了常规血液检查。血钙、磷水平的检测结果显示血钙处于正常范围偏低值，磷水平正常；碱性磷酸酶（ALP）测定数值也在一定程度上反映出骨代谢可能存在异常。而骨代谢标志物检测中，骨形成标志物里，血清骨特异性碱性磷酸酶（BAP）、Ⅰ型前胶原N-端前肽（PINP）的数值相较于同龄人正常范围偏低，提示成骨细胞的活性有所减弱；骨吸收标志物像血清Ⅰ型胶原C-端肽（S-CTX）、尿Ⅰ型胶原N-端肽（U-NTX）等指标却有升高的趋势，反映破骨细胞介导的骨吸收状态较活跃，综合来看，高度怀疑存在骨质疏松症。
影像学检查更是起到了关键作用，通过双能X线吸收法（DXA）检测，发现张大妈的腰椎和髋部骨密度值明显低于同性别、同种族健康成人的骨峰值，而且椎体出现了压缩性改变；定量计算机断层扫描（QCT）也进一步证实了椎体骨质稀疏的情况，最终确诊张大妈此次脊柱压缩性骨折是由骨质疏松导致的。MRI检查结合腰椎X线明确诊断腰2椎体为新鲜压缩性骨折。
明确诊断后，医生为张大妈制定了详细的以脊柱微创手术为主的综合治疗方案，其中就包括使用地舒单抗进行针对性治疗。经过一段时间的规范治疗，张大妈腰背部的疼痛逐渐减轻，身体也慢慢恢复了起来，如今已经可以自行下床恢复日常生活。
二、骨质疏松的诊断流程
（一）详细询问病史，评估危险因素
了解患者既往的疾病史，比如是否患过影响钙代谢的疾病（如甲状旁腺功能亢进等）、是否长期服用某些可能影响骨质的药物（如糖皮质激素等）。同时，关注患者的生活习惯，像日常饮食中钙和维生素D的摄入情况、运动量的多少、是否有吸烟、酗酒等不良嗜好，这些因素都与骨质疏松的发生密切相关，通过对病史的详细询问，可以初步评估患者患骨质疏松的风险程度。
（二）体格检查
1.视诊：仔细观察患者的脊柱形态，看有无侧弯、后凸畸形等情况。正常的脊柱从背面看应该是基本笔直的，若出现了明显的弯曲变形，很可能提示存在骨质疏松导致的椎体变形等问题。
2.触诊：用手触摸棘突部位，检查有无压痛。如果棘突存在压痛，可能意味着椎体有损伤或者病变，是进一步排查骨质疏松性骨折等异常的重要线索。
3.叩诊：运用叩诊锤轻叩椎体棘突，判断是否存在深部疼痛。因为骨质疏松时，椎体骨质变疏松脆弱，叩击可能会引发疼痛，这对于发现隐匿性的椎体骨折等异常情况意义重大。
（三）常规血液检查
1.血钙、磷水平检测：钙和磷是骨骼的重要组成成分，血钙、磷水平的异常往往能反映出骨代谢方面的问题。例如，血钙水平长期偏低，可能提示机体钙摄入不足或者存在钙流失过多的情况，而这可能与骨质疏松的发生相关；磷水平的变化同样也会对骨骼健康产生影响，两者的检测结果可以辅助医生对病情进行判断。
2.碱性磷酸酶（ALP）测定：碱性磷酸酶主要来源于肝脏和骨骼等组织，当骨骼代谢活跃时，尤其是在成骨细胞增生活跃的情况下，血清中的碱性磷酸酶活性会升高。所以，通过测定其数值，可以了解骨代谢的大致状态，辅助判断是否存在骨质疏松以及其严重程度。
3.骨代谢标志物检测：
①骨形成标志物：像血清骨特异性碱性磷酸酶（BAP）、Ⅰ 型前胶原 N -端前肽（PINP）等，它们是由成骨细胞合成并分泌的，其在血液中的含量能够直接反映成骨细胞的活性和骨形成情况。比如，在骨质疏松患者早期，由于成骨细胞功能受影响，这些标志物的水平往往会出现相应变化，有助于早期发现疾病。
②骨吸收标志物：常见的有血清Ⅰ型胶原C-端肽（S-CTX）、尿Ⅰ型胶原N -端肽（U-NTX）等。破骨细胞在介导骨吸收过程中，会分解骨基质中的Ⅰ型胶原，从而使这些胶原片段释放到血液或尿液中，通过检测其含量，就可以反映破骨细胞介导的骨吸收状态。而且在监测骨质疏松症的病情进展以及评估治疗效果方面，这些标志物都有着不可替代的重要意义，医生可以根据治疗前后标志物水平的变化来调整治疗方案。
（四）影像学检查
1.双能X线吸收法（DXA）：这是目前临床上诊断骨质疏松的常用方法，也是诊断的 “金标准” 之一。它能够精确测量腰椎、髋部等部位的骨密度，通过与同性别、同种族健康成人的骨峰值进行对比，得出T 值和Z值，进而判断患者是否存在骨质疏松以及骨质疏松的严重程度。例如，当T 值≤-2.5时，通常就可以诊断为骨质疏松症了。
2.定量计算机断层扫描（QCT）：QCT可以对骨骼进行三维立体成像，不仅能够准确测量骨密度，还能清晰地显示椎体的骨质结构情况，对于发现早期的骨质细微变化、评估椎体骨折的风险等方面有着独特的优势，与DXA相互补充，为骨质疏松的准确诊断提供有力依据。
三、骨质疏松的治疗
骨质疏松的治疗通常采用基础治疗与药物治疗相结合的方式。
（一）基础治疗
1.调整生活方式：鼓励患者增加富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，像奶制品、豆制品、鱼虾类等都是优质的钙和蛋白质来源。同时，督促患者规律进行户外运动，如散步、太极拳等，适量的运动可以增强肌肉力量，提高骨密度，减少跌倒风险。另外，要提醒患者戒烟限酒，避免过量饮用咖啡、碳酸饮料等影响钙吸收的饮品。
2.补充钙剂和维生素D：钙剂是维持骨骼健康的基础营养物质，对于大多数骨质疏松患者来说，每天补充适量的钙剂是很有必要的。而维生素D能够促进肠道对钙的吸收，帮助钙更好地沉积到骨骼中，二者相辅相成，共同为骨骼健康保驾护航。常见的钙剂有碳酸钙、枸橼酸钙等，维生素D 可以选择维生素D₃等制剂，具体的补充剂量需要根据患者的个体情况，在医生的指导下进行调整。
（二）药物治疗
这里我们重点介绍一款新型抗骨质疏松药物，抗RANKL单克隆抗体——地舒单抗的适应症：地舒单抗主要适用于骨折高风险的绝经后骨质疏松症妇女等。例如，像那些骨密度很低，同时又存在多种骨质疏松危险因素（如高龄、既往有过脆性骨折史等）的患者，使用地舒单抗可以有效降低骨折的发生风险，提高骨骼的强度。
此外，地舒单抗的生物制剂特性使其适用于多种骨质疏松症高危患者，尤其是对于不能耐受双膦酸盐的患者。相比于传统治疗，地舒单抗的效果在多项临床研究中得到了证实。
用法用量：地舒单抗通常采用皮下注射的方式给药，一般每6 个月给药一次，每次的剂量为60mg。但具体的使用方法还是要严格遵循医生的医嘱，医生会根据患者的年龄、病情严重程度、肾功能等个体情况来综合判断并调整用药剂量和用药间隔时间，确保用药的安全性和有效性。
在整个骨质疏松的诊治过程中，每一个环节都至关重要，从准确的诊断到合理的治疗，都需要医护人员的专业判断以及患者的积极配合，只有这样，才能让骨质疏松患者减轻病痛，提高生活质量，让他们不再被腰酸背痛所困扰，重新享受健康美好的生活。
总之，对于那些存在腰酸背痛症状的人群，尤其是老年人，一定要警惕骨质疏松和压缩性骨折的可能，及时就医，通过规范的诊治流程来明确诊断并接受恰当的治疗。
参考文献：
[1]Meng Y, Su K, Dai Y, Chang X, Yang Y, Mei W, Zhang W, Pan H. An unusual case of recurrent traumatic spinal epidural hematoma accompanied by osteoporotic vertebral compression fractures: Case report. Medicine (Baltimore). 2024 Oct 4;103(40):e39650. doi: 10.1097/MD.0000000000039650. PMID: 39465779; PMCID: PMC11460909.
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