开放手术中打一个方结所需的技巧与腹腔镜下缝合打结完全不同。打结的难度受几个因素影响。与同样的开放手术相比，腹腔镜器械较长、移动范围受限、触觉反馈减弱。而且，与人眼立体视觉相比，目前投入应用的绝大多数视频系统没有优势可言。此外，放大15倍的视野要求术者按比例调整移动速度及提高移动效率，以在合理时间内完成操作任务。
这种理想位置有时是不切实际的，那么另一种可接受的位置就是镜头从两器械的一侧观察术野。任何时候都不要把镜头摆在两器械的对面来观察术野，因为这时得到的画面是反的（镜像），而且不利于精确操作器械。此外，戳孔距离太近的话（<7 cm）将导致器械之间互相打架，并且使阻挡镜头视野。
图 1. 腹腔镜缝合时戳孔的正确位置。镜头在后方，位于两缝合器械之间，后两者以斜角进入术野
缝合时双手都需要派上用场。螺纹、气囊或者缝合的方法都可以固定戳卡，以防止缝合过程中术者拔出腹腔内器械时不小心带出了戳卡。训练有素的第一助手应该在任何时候都能以正确的角度将组织递给针尖，使缝合操作变得更为简单。使用无损伤器械有助于防止组织意外损伤。如果术者为达到某个特定角度而苦苦奋斗，那么最好是再增加一个戳孔。预计术中需用到大量缝合操作时，开始阶段仔细的设计戳孔位置尤为重要。
共有三种不同曲率的缝针：直针、雪橇针、弯针（图 2）。直针很容易放好位置并被持针器抓持，但很难沿弧线缝合组织。使用直针时，辅助抓钳必须将邻近组织抓起去包裹针尖。
图 3. 持针器反折（A：器械插入戳卡鞘；B：距针尾至少 5 mm抓线；C：器械和针退入鞘中）
许多外科医生喜欢持针器上带两个均可活动的菱形带齿钳嘴，它们可提供更好的抓持强度。而弹簧式持针器能提供预设的钳嘴角度（右侧弯曲 45 度，左侧弯曲 45 度，或 90 度），但固定的角度会限制缝合的灵活性并且不适于体内打结。
良好设计的辅助抓钳有助于体内缝合与打结。辅助器械的弯曲尖端有利于体内打结时绕线圈，且不会阻碍术区视野。逐渐平滑变细的钳尖可以防止线圈卡在钳杆上。当然，锐利的钳尖需要引起警惕，因为它可能刺伤肝脏和脾脏，锋利的钳嘴也可能损伤缝线。将器械尖端一直放在视野范围内有助于预防医源性损伤。
将缝针夹在持针器钳嘴最适当的位置是单眼视野下最困难的操作之一。如果操作正确，术者的辅助抓钳能迅速引导缝针并以完美的 90 度角传递给持针器。然而，很多时候术者在初步持针后仍需要调整角度。如果术者没有注意正确持针，缝针很容易在钳嘴中滑动或割裂组织。
在空中迅速持针的一种方法是，将持针器钳嘴张开包住持线的辅助抓钳杆，然后顺杆及线滑动直至夹针，辅助抓钳轻叩缝针调至最终位置。
首先，打结过程中往往在缝线一头经戳卡拉出体外之前，另一头就已经穿过了组织。而使用长线则可能在做结与压结的过程中割裂组织。
其次，引入缝线和拉出缝线的过程都可能导致戳卡漏气。体外打结过程中助手用手指按压封住戳卡口可以减少漏气。而使用新型高流量注气机可以迅速补充逸出的气体，弥补气腹的突然丢失。
EndoLoop（爱惜康公司）和 Surgitie（美国外科公司）都是预制滑结，可以用来结扎蒂状物，如血管、胆囊管、阑尾根部等。套圈也可以用来关闭囊状结构的开口阻止内容物漏出（例如破裂的胆囊）。
图 5. A：预制套圈；B：套过抓持器械后，将蒂状物分离出来；C：套圈滑向适当位置并收紧
图 6. 路德结（A：缝合完成后两线尾退出戳卡并被助手的手指分离开来；B：完成半结；C：长线尾围着两线绕三圈，然后穿过最后做出的线圈；D：长线尾也可以再从最初做出的线圈中插过）
体外方结是腹腔镜下最简单也是最可靠的结。缝过组织后，两线尾都从同一戳卡退出体外。使用推结器分次打两个半结便成了方结（图 7）。
需要注意的是，第二个结方向要与第一个结方向相反才成为方结。如果两个结都是同方向的，打出来的是滑结而不是方结。
而为了打好方结，可以先同方向拉线（左或右）将两个半结变为滑结方式推结（图 8）。滑结更容易用推结器推至需要的紧度。然后再反方向牵拉两线尾将其转变为方结。（注：此即所谓滑正结，滑着推进，正着拉紧）
和开放手术一样，可以再多打几个半结来完成此次打结。体外打结过程中最常见的问题是气腹的迅速丢失。简化打结及提高打结速度的方法有助于减少气体丢失。因此，有的外科医生先将所有半结做好，各留 1 cm 距离隔开，最后再依次用推结器推紧。
体外方结的最大缺点是，长线需要从组织穿过，而对组织一定的牵拉张力是不可避免的。因此，这种技术更适用于弹性组织的简单缝合，例如胃底折叠术中的胃表面。很多医生发现不正确的缝线选择可能会妨碍打结。如前所述，合成线更适合于体外打结，因为更容易滑动以及对组织损伤更小。
图 8. 体外推结时将方结转变为滑结（A：方结；8：滑结；C：推滑结；D：转变为方结）
体内打结最常用于精细结构及连续缝合结束之后。有很多情况下需要使用体内打结，例如胆总管切开术、器械肠道吻合后的加固、胃浆肌层切开术后的关闭。
在超过10倍放大视野下，所有的动作都被放大，需要医生集中注意力及精确操作，否则将会浪费大量操作时间。尽管难于掌握，体内打结仍是腹腔镜外科医生必不可少的重要技能。
有几种用线绕器械的方法。首先将线绕器械两圈，类似传统的外科结。打第一个半结时绕线两次有利于锁紧结头。无论绕一圈还是两圈，接下来用绕线的器械抓住短线尾并牵拉穿过线圈。
尽可能靠近末端抓持线尾有利于拖线过圈。然后用长线尾绕器械打第二个半结，但这时要反方向绕线才能打成方结。和前面一样，绕线的器械抓住短线尾并牵拉穿过线圈。后继的结也要交替方向绕线以保证打出方结。
腹腔镜下绕线的难度往往缘于器械进入腹腔的角度。以垂直于持针器轴方向抓持弯针末端可以改进角度，有利于绕线。增加一个戳卡或将镜头换个戳卡置入也可能会有所帮助。带角度的镜头以及三维视频腹腔镜技术可以改善视野和方向感。记住，改变线的长度、使用弯曲辅助抓钳器械、合适的戳卡位置规划都有利于体内器械打结。
图 9. 体内打结（A：绕第一个圈；B：第一个半结；C：反方向绕第二个结；D：方结）
图 11. 使用 Endo Stitch 设备打结
它广泛应用于泌尿外科、妇科及普外腹腔镜手术，尤其适用于困难入路的区域。Endo Stitch 的不足之处在于其使用的是一种短直针，难以确认缝合的深度。
可以在体外将线尾预制成一种特殊滑结用作连续缝合的起始，这样就无须用到体内打结。将线自身交叉并置于线环下方，便形成一个类似8字形的双环（图 12）。再将线先后穿过两个环。留下1.5cm长的线尾，将该结经戳卡置入操作区域。
在完成第一针缝合后，将针线穿过该滑结的线圈。拉动缝线直至线圈紧贴组织。以与缝线相反方向拖拉线尾收拢邓迪结，从而挤紧该结。然后便可按照常规方式完成缝合。
图12 邓迪挤塞结可用于连续缝合的起始
阿伯丁结用于连续缝合的结束（图 13）。穿过之前的缝线下方形成第一个线环。再穿过第一个线环形成第二个线环并拉紧第一个线环。将线尾穿过第二个线环收紧结。助手需要保持缝线的张力但又不能夹断缝线。这也许需要用到带橡皮套的无损伤器械来避免对缝线的损害。
图 13. 阿伯丁结用于连续缝合的结束
（A：第一个线环；B：第二个线环；C：拉紧线环；D：完成打结）
1. 了解你操作的组织，选择合适的缝针、缝线以及技术。
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