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远方观察局出品 | ID:yuanfangguanchaju近日华商报报道，四川南充一所小学班主任在家校交流群发通知催买医保：“马上给孩子买了，否则学校要求停课，给没买的开家长会”好家伙，催买医保的KPI，为何会落在教书育人的老师头上？事发后，当地教体局回应称，“无任何学生因未缴纳城乡居民医疗保险停课”。这一事件的背后，其实是近年来各地频频出现的农村断缴城乡居民医保新闻，地方也越来越着急，不少老师、基层公务员化身“医保催缴员”。近日，国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，放宽了参保的户籍限制，还设置了“两个激励机制”、“两个等待期”——断缴后再买医保，等待期也会相应延长，相当于提高了断保的成本。值得注意的是，这是我国首次专门针对基本医保参保的激励机制从国家层面进行顶层设计。有专家表示，这说明基本医保参保问题受到了中央层面的高度重视。为什么这两年医保催缴花样频出，尤其是基层催缴压力山大？为什么国家层面要出手制定医保参保激励机制？花式催买医保，一个直接的原因或许是——官方统计的参保总人数，呈现下降趋势。医保局数据显示，城乡居民医保的参保人数在2019年、2020年、2021年和2022年连续下降，分别同比减少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。截至 2023 年底，城乡居民医保的参保人数为96294万人，同比又减少了2055万人。同时，全国参保总人数也连续两年下降。2022年减少1705万、2023年减少1203万人，两年合计减少2908万。不过，官方对此给出的解释是，全国医保信息系统统一后，每年都剔除了部分重复参保居民。比如，2022年剔除之后，总体参保人数“实际上略有增加”。2023年在“剔除跨省重复参保1600万人“后，参保人数实际“净增约400万人”。当然，对于超过13亿的参保人数来说，这样幅度的人数波动，影响并不算大。更大的变化，还是保费的持续上涨。居民医保的前身是新农合，2003年刚推出时，个人缴费标准只有10元。虽然有财政补贴，但这之后仍然是连年上涨，如今变成了380元/人。在20年的时间里，居民医保个人保费增长了37倍，年均增长近20%。而在这20年间，居民的平均年收入仅仅增长了7倍。有两类人，比较容易选择放弃医保。一类是身处壮年、心存侥幸的青壮年，还有一类是超过80岁的老年人。一些高龄农村老人生病了也不去看病，年龄越大，参保率越低。在央视调查时，有的受访者就说，“拿也拿得起，但是拿了也心疼……”可见经济因素的影响。医保基金需要保持稳定，还有一个重要的原因，是医保支出的连年增加。2023年是过往5年中，医保基金总支出增速最快的一年。全国基本医疗保险基金支出28208亿元，同步增长14.7%，支出增幅已经接近收入增幅（8.3%）的2倍。这样一来，2023年的医保基金结余同比减少了16.3%，当年结存5293亿元，居民医保进入到紧平衡时代。换句话说，医保基金花得更多、更快了，结余下来的钱更少了。![]()
更值得注意的是，有两股力量正在快速消耗医保基金池，值得警惕。医保局数据，2023年我国住院人次同比增长了25.4%，接近2.8亿人次，居民年住院率已经达到了惊人的21.4%。相当于每5个人中，就有1个住院。要知道20年前，这一数据只有4.7%。放在国际上，中国的住院率也是遥遥领先。国际平均住院率仅为12%~15%，并且呈逐年下降趋势。一位学者在对比相关数据后直言，与经合组织（OECD）国家相比，我国住院率增长速度是最快的。更夸张的是，国家DRG和DIP医保支付专家于宝荣提到，职工医保的退休人员住院率接近50%，即每两个退休人员，就有一个人要住院治疗。虽然住院率上升是老龄化趋势加剧下不可避免的结果，但这个比例委实太高了，比日本、欧盟等老龄化更严重的国家还要高。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林接受三联生活周刊采访时就说出了真相，我国医保政策的设计中，门诊报销较低，所以为了能得到报销，很多不应该住院的患者，就从门诊转到住院治疗，从而推高了我国的住院率。这也给医保带来了不必要消耗。最近一个月，几十起医保骗保案件接连被爆出。就在住院率突破20%登上热搜的前一天，10月8日，国家医保局通报了一起医院骗保案例——江苏省无锡虹桥医院以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元。公布的调查结果称，这家医院已然形成了一条通过虚增住院人数来骗取医保基金的利益链。一次虚假住院编造费用5000至8000元，其中：更让人愤怒的是，这样恶劣而猖狂的诈骗医保基金事件，并非发生在一家医院身上。老百姓的“救命钱”，被不少人惦记着。就像那句话说的，当家里发现一只蟑螂的时候，看不见的地方早就成千上万了。今年截至9月，国家飞检覆盖全国所有省份，结果，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构185家，查实欺诈骗保机构就有111家，比例相当高。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。而在2023年，全国医保系统处理违法违规机构45.1万家，追回医保基金186.5亿元。往前几年，2018年至2022年，全国累计追回医保资金771.3亿元。试想一下，如果没有全面的调查，而是听之任之，再多的医保基金也会有被搬空的一天。当催买医保越来越急，一个疑问浮上心头——我们的医保基金，会不会不够用？这个问题，其实早在口罩期国家医保承担大量新冠疫苗接种支出的2022年，就有媒体在记者会上明确向国家医保局抛出。当时，官方的回复是：2021年全国基本医保基金（含生育保险）收入2.88万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，基金保障能力稳健可持续。从整体的医保结余情况看，这几年医保确实维持了收支平衡。不过，医保和养家一样，花钱容易攒钱难，现在难，以后会更难。特别是随着人口老龄化程度加深，以及职工在职退休比下降等，医保资金的压力不可谓不大。职退比，是影响医保基金财务状况的重要指标。毕竟，医保是在职人员缴费，退休人员不缴费的，每增加一位退休人员，医保基金缴费人数就会相应减少。据第一财经报道，十多年来，职工医疗保险制度中的退休人员以每年300万左右的速度增加。2023年，我国职工医保退休人员已经接近1亿人。2023年退休人员的医药费用超万亿元。与职工医保相比，居民医保更是出现了“紧平衡”。往年收入-支出尚有几百亿差距，但2023年仅有112亿差距。此前，中国社科院学者戈艳霞的研究就测算过，如果按照当前的状态，2026年全国医保基金“当年结存”将首次出现缺口；到2034年，累积结存降到0以下。（图源：论文《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》）北京大学国家发展研究院教授李玲也旗帜鲜明地说，如果不进行改革，医保基金的可持续性将面临巨大挑战。她提出，“应该按个人的收入水平来决定其应缴纳的居民医保费用”，并且在此基础上，由自愿缴纳更改成强制缴纳。换句话说，如果不能适时地调整医保体系、改革医保运作模式，那么医保基金就会像一头不堪重负的骆驼，会被最后一根稻草压倒。事实上，面对严峻的形势，国家已经出手了。在开源上，全面二胎、延迟退休、个账改革多管齐下。比如激励更多人积极参保。《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》就设置了参保激励机制：“连续参保有激励”，职工医保个人账户共济范围进一步扩展，并探索跨省个账家庭共济。也许在不久的将来，在广东工作的年轻人，其在湖南的父母、爷爷奶奶也能用他的医保刷卡买药。开源的同时，也在节流，比如深化医保支付方式改革，国家医保局加快推进按疾病相关分组（DRGs）付费，DRG/DIP支付方式到2025年年底基本实现机构、病种和基金全覆盖。又比如，这几年国家药品集采和谈判，以国家级“团购”为老百姓减负，也是为医保减负。国家级“团购”联同地方联盟集采，从2018年至2023年，累计减负约5000亿元。这个数据是相当庞大的。大家最直观的感受，就是“天价药”价格被打下来了，像集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%。改革无法一蹴而就，覆盖了超90%人口的中国全民医保，注定任重道远。老龄化、少子化的趋势，仍然在深刻影响医保基金上那两支曲线的走向。普通人能做的，一是积极参加社会医保，二是有能力的买点商业保险，剩下的，就是努力保持健康了。中产必须要调整预期了。楼市救市、地缘关系、整个社会的变化，都影响我们每一个人的决策。
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参考资料：
极昼工作室——农村医保「催缴员」：380元的现实重量
健闻咨询——我国住院率破20%大关！
吴晓波频道——21.4%，为什么中国人的住院率全球罕见？
经济观察报——北大国发院李玲：居民医保应按收入水平缴纳个人费用
