HORIZONS-AMI相关研究: 80%造影时可见血栓影。
STEMI再灌注治疗方式
急诊PCI时血栓病变的危害
影响TIMI血流，可能发生远端微血栓栓塞，甚至无复流。
可能触发血管收缩，导致在行急诊PCI时预计的血管直径有误，选择支架尺寸准确度下降。
急诊PCI时发生的血栓移位或者远端栓塞可能影响分支灌注。
血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良。
血栓负荷升级——TIMI血栓积分
高血栓负荷对术后支架内血栓的影响
血栓负荷与无复流
高血栓负荷是直接PCI术后无复流发生的独立预测因素
无复流对预后的影响
直接PCI处理的策略
直接PCI高血栓负荷的处理方法
机械性防治措施
手动血栓抽吸装置
机械血栓清除装置
远端保护装置
直接支架术
药物治疗
替罗非班
冠脉内溶栓
高血栓负荷的器械处理
在上述三种器械中，手动血栓抽吸装置在临床上应用最为广泛，证据最为充分
血栓抽吸
血栓抽吸前后
TAPAS实验设计
TAPAS实验结果
血栓抽吸导管指南推荐
2009年ACC/AHA对STEMI指南进行更新：对于STEMI患者，血栓抽吸导管为Ⅰa B类推荐
2010年ESC心肌血运重建指南结合TAPAS等研究，对于高血栓负荷的STEMI患者，将手动血栓抽吸导管升级为Ⅱa A类推荐
血栓抽吸导管优缺点
优点
预防远端栓塞
预防无复流
减少血栓负荷后可以更准确的了解冠脉狭窄的情况，便于合适的支架
有利于直接支架
有利于药物输送到冠脉远端以促进血流的恢复
减少欣维宁用量，降低出血风险
缺点
对于扭曲、钙化、成角病变，可能难以通过
只能抽吸出大块血栓，无法抽吸干净
相对耗时
花费较高
操作相对复杂，可能造成远端栓塞
对于远端小血管抽吸效果较差
血栓抽吸导管技术关键点
抽吸导管头端接近闭塞段时即开始负压吸引。
在闭塞段、闭塞血管远段均进行血栓抽吸。
如抽吸过程中停止回血或者回血缓慢，可能有血栓堵塞抽吸导管，应负压状态撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行抽吸。
回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内的血栓脱落至血管近端。
尽量完全、足够抽吸3-6次，撤出抽吸导管后要回吸指引导管内血液，避免可能出现的气体或者血栓栓塞。
血栓抽吸后假如可以，采用直接支架术。
替罗非班
替罗非班是一种特异性高的非肽类GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，阻断了血小板激活和聚集的最后共同通路，可以更彻底地抑制血小板聚集并防止血栓形成和继发远端栓塞。
RESTORE研究
RESTORE研究是一项替罗非班在冠心病介入治疗中应用的大规模临床试验，在试验的应用剂量下，临床获益性较为明显。
替罗非班剂量
AHA/ACC及ECS指南推荐替罗非班在STEMI PCI的应用标准剂量为:
—负荷量10μg/kg.3min以上静脉推注;
—维持量0.15 ug·kg-1·min-1
静脉滴注24-48 h。
ACCP-8 PCI抗栓治疗推荐替罗非班在STEMI PCI的应用大剂量为:
—负荷量25ug/kg.3min以上静脉推注;
—维持量0.15 ug·kg-1·min-1
静脉滴注24-48 h。
静脉注射替罗非班的缺点
1. 替罗非班静脉内全身给药需要10~30 min才能达到血浆浓度高峰，因此具有一定的起效时间延搁。
2. 静脉内全身给药由于首过代谢，到达冠动脉病变处的浓度可能较低。
3. STEMI时IRA大多无前向血流，静脉内全身给药时药物可能会较难到达冠状动脉病变处。
冠脉应用替罗非班
冠脉内注射替罗非班可以使局部药物浓集，有助于药物进入血栓内部，起到松解血栓，减少血栓负荷，减少微循环栓塞的作用，进而起到缩小梗死面积，改善临床预后的作用。
替罗非班 冠脉内注射VS静脉注射
杨新春冠状动脉内应用国产替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗后心肌灌注临床预后的影响《中华心血管病杂志》2007.35(6):517-522
替罗非班 早期应用VS晚期应用
早期应用是指ACS患者进入导管室开始介入治疗之前应用
早期应用可能会促使动脉粥样斑块更早更好地趋于稳定
早期应用可以提高术前的血管血流恢复
ON-TIME2研究
替罗非班早期应用组30天无事件生存率明显高于对照组。
替罗非班指南推荐
2009年ACC/AHA对STEMI指南进行更新：对于STEMI患者，替罗非班为Ⅱa B类推荐（美国）
2009年ACC/AHA对STEMI指南进行更新：对于STEMI患者，替罗非班为Ⅱa B类推荐（欧洲）
替罗非班应用建议
大剂量应用
冠脉内注射
早期应用
病例分享
【CASE 1】
患者董某，男性，61岁，持续性胸痛5小时入院。
无高血压、糖尿病病史。吸烟史30年，20支/日
检查: BP:110/70mmhg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率50次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。
生化检查
术前准备
入院后积极完善术前相关准备
-予以阿司匹林300mg嚼服、
-替格瑞洛180mg口服，
-行急诊PCI治疗。
冠脉造影
导丝通过后
LCX中段大量血栓
处理策略
血栓抽吸导管
冠脉内注射欣维宁
直接支架置入术
复查造影
【CASE 2】
患者申某，男性，59岁，持续性胸痛9小时入院。
既往高血压病史20年。吸烟史20年，20支/日。
查体: BP:130/70mmhg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。
术前准备
入院后积极完善术前相关准备
予以阿司匹林300mg嚼服
波立维300mg口服
行急诊PCI治疗
冠脉造影
导丝通过后
LAD中段大量血栓
处理策略
血栓抽吸导管抽吸
冠脉内注射欣维宁15ml
直接支架植入术
血栓抽吸
血栓抽吸后造影
直接支架植入术后
最终造影
小 结
对于直接PCI患者高血栓负荷的处理：
血栓抽吸导管和冠脉内欣维宁的联用，能够更加明显的减少冠脉远端栓塞，减少无复流发生，改善临床预后，值得临床推广。
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