在糖尿病管理中，血糖控制至关重要。2020 年美国糖尿病协会（ADA）新发布的《糖尿病医学诊疗标准》中引入了一个全新的血糖控制评价标准——葡萄糖目标范围内时间（Time in Range，TIR），这一指标正逐渐引起广泛关注。
一、TIR 的定义与概念
1. TIR 是什么
根据《TIR 国际共识推荐》，TIR 指的是糖尿病患者在一天之中，血糖控制在目标范围内[70 - 180mg/dl（3.9 - 10.0mmol/L）]的时间。同时，还衍生出了另外两个概念：TBR——葡萄糖低于目标范围（<3.9mmol/L）时间、TAR——葡萄糖高于目标范围（>10mmol/L）时间。
2. TIR 与 CGM 技术的关系
TIR 的产生与持续葡萄糖监测（CGM）技术密切相关。大部分 CGM 系统生成的动态血糖图谱（AGP）可以提供包括 TIR 在内的多种参数信息。医务人员可从 AGP 报告上直接读取血糖在不同范围的时间和比例。
3. TIR 的控制目标个体化
对于一般 2 型糖尿病（T2DM）患者，建议血糖在 3.9 - 10.0mmol/L 范围内时间占比超过 70%，低于 3.9mmol/L 的时间占比应小于 4%。
二、TIR 成为血糖评估新指标的原因
1. 弥补 HbA1c 的不足
HbA1c 一直被视为血糖评估的金标准，它反映了过去 2 - 3 个月的平均血糖水平，且与并发症风险密切相关。然而，HbA1c 存在一定局限性，如缺乏急性高/低血糖相关信息，无法反映血糖波动等。此外，贫血、血红蛋白病、缺铁或妊娠还会影响 HbA1c 的测量。而 TIR 及其他衍生指标可以更好地反映短期血糖变异程度，有效弥补 HbA1c 的不足，两者联合使用能更全面地反映血糖控制情况。
2. 与 HbA1c 具有良好的相关性
一项纳入 18 项随机对照研究的系统性综述显示，在糖尿病患者中，TIR 与 HbA1c 之间存在良好的线性关系。TIR 每增加 10%（每天 2.4 小时），相当于 HbA1c 下降约 0.8%。这种关系使得 TIR 可能成为评估血糖控制的首选指标。
3. 预测糖尿病并发症的发生风险
国内外相关研究表明，TIR 可以预测糖尿病并发症的发生风险。贾伟平教授团队的研究发现，随着 TIR 四分位数的增加，各严重程度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）的患病率均显著下降，且 DR 严重程度与 TIR 四分位数呈显著负相关。美国 Jaeb 健康研究中心 Beck 教授的研究也显示，TIR 与 DR 进展和微量白蛋白尿的发展呈强相关性，TIR 越大，相关并发症风险越低。此外，贾伟平教授团队最新研究成果显示，TIR 与心血管疾病（CVD）的早期指标颈动脉内膜中层厚度（CIMT）密切相关，异常 CIMT 的发生率随 TIR 增加而逐渐降低。
4. 可能预测糖尿病的逆转
李延兵教授团队的研究表明，对于新诊断 T2DM 患者，短期胰岛素强化治疗（SIIT）期间的高 TIR 数值预示β细胞功能恢复更好，更有可能发生糖尿病逆转。
三、提高 TIR 及改善相关指标的方法
1. 降糖药物的作用
降糖药物是改善血糖控制的有力武器。与传统降糖药物相比，较为新型的降糖药 DPP - 4 抑制剂和 SGLT2 抑制剂更受关注。
DPP - 4 抑制剂已被广泛研究证实可以显著降低血糖，且不增加低血糖等不良反应风险，可能改善 TIR 或相关指标。国内一项随机对照试验分析了 DPP - 4 抑制剂沙格列汀对 TAR 与 TBR 的影响，结果显示，治疗 13 - 15 天，沙格列汀组的 TAR 显著降低 16%，TBR 显著降低 36%。
SGLT2 抑制剂因兼顾降低血糖、改善代谢危险因素、保护心肾等多项优势而被深入研究。近期已有研究证实，SGLT2 抑制剂可显著提高 TIR。一项纳入 100 例血糖控制不佳 T2DM 患者的研究显示，与安慰剂相比，达格列净治疗 4 周后 TIR 显著增加。另一项阳性对照研究表明，达格列净改善 TIR 的作用优于磺脲类。2023 ADA 年会上公布的 MAGNNIFY 研究也显示，起始达格列净 + 二甲双胍联合治疗能够改善新诊断 T2DM 患者的血糖变异性。
2. CGM 新技术的作用
近年来，CGM 技术不断突破更新，实时持续葡萄糖监测（rtCGM）等新技术逐步应用于临床。与传统 CGM 相比，rtCGM 可以实时显示即刻血糖值和血糖变化趋势，并设有高低血糖预警机制，这可能有助于及时调整治疗方案以改善血糖控制。一项为期 12 周的单臂观察性研究显示，与传统 CGM 相比，rtCGM 可以显著提高 TIR。
四、总结
TIR 作为糖尿病血糖评估的新指标，具有弥补 HbA1c 不足、与 HbA1c 良好相关、预测糖尿病并发症发生风险以及可能预测糖尿病逆转等优势。通过使用新型降糖药物和 CGM 新技术，可以提高 TIR 及改善相关指标，为糖尿病的管理提供了新思路。在未来的糖尿病管理中，TIR 有望发挥更加重要的作用。
