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在过去的几十年里，近端肱骨骨折（PHFs）的发生率增加了超过28%，而65岁及以上患者的手术率增加了超过10%。显然，骨密度降低和跌倒次数增加是老年人口增加中的主要风险因素。尽管有各种手术治疗方式来处理移位或不稳定的PHFs，但到目前为止，对于老年人最佳的手术治疗方法尚无共识。角度稳定板的发展为PHFs的手术治疗提供了治疗方案，但是高达40%的高并发症率必须被考虑。最常报告的是螺钉脱出伴随的内收塌陷和肱骨头的缺血性坏死（AVN）。
骨折的解剖复位、肱骨矩的恢复和螺钉的准确皮下固定可以减少此类并发症。由于骨质疏松导致的近端肱骨骨质受损，螺钉固定往往难以达到理想。应对此问题，通过在螺钉尖端周围应用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥来加强骨质差的骨-螺钉界面，是一种改善植入物固定强度的新方法。
目前的研究旨在评估和分析60岁以上患者使用角度稳定板及附加螺钉尖端增强处理PHFs的放射学结果。
共有49名患者因PHFs接受了角度稳定钢板治疗和螺钉额外的水泥增强，根据纳入和排除标准，24名患者被纳入研究。
图1 展示了测量头部倾斜的技术，这主要是由Hertel等人通过测量α角来介绍的，用于一个精确恢复肱骨矩并且适当地将大结节重新复位的案例，但存在内收畸形（α= 120°）。
通过使用术前CT扫描，应用Sukthankar和Hertel引入的HGLS分类系统对所有24例PHFs进行分类。术前X光片以及术后平面X光片进行评估。当肱骨头的结节被重新复位且显示小于5mm的间隙或位移时，即认为骨折达到了适当的解剖复位。内收畸形被定义为肱骨头相对于肱骨干倾斜度小于125°，超过145°被定义为外翻畸形。
初级螺钉穿透被定义为螺钉尖端穿过肱骨头的髓侧皮质的边界。次级骨折位移被定义为还原的结节位移超过5mm和/或头部片段的倾斜角度在随访X光片上相比于术中片改变超过15°。
图2 第一个案例a-c展示了一个精确复位的PHF，过程顺利。第二个案例d-g展示了本研究中唯一的次级骨折位移（头部碎片位移），随后发生了次级螺钉穿透。需要进行修复手术，并应用了反向肩关节置换术。
所有手术都是通过三角肌胸大肌入路进行的。骨折复位和板定位按标准方式执行。螺钉水泥增强技术使用0.5毫升水泥进行螺钉末端增强。
术后使用针对肩部的特制手臂吊带进行固定3周。术后2天开始进行疼痛调节的早期被动和辅助主动运动，以达到全范围运动（ROM）。
24名患者，年龄中位数为77.5岁（范围62-96岁）。其中21名为女性，3名为男性。通过使用角度稳定板和额外的螺钉水泥增强，手术治疗了5例2部分骨折、12例3部分骨折和7例4部分骨折。24例骨折中有3例是存在肱骨头骨折。24名患者中有12名达到了解剖复位；24名患者中有15名（62.5%）实现了内侧皮质完全复位。在手术后3个月，除了3名需要进行早期翻修手术的患者外，21名患者中有20名（95.2%）实现了骨折愈合。
图3
表1
表2
一名患者在手术后7周出现了早期的次级位移（肱骨头骨折块的后旋）。手术后3个月，使用了反向全肩关节置换术进行翻修。在术后放射学随访中，在3名患者（其中2名为肱骨头骨折）中观察到了少量关节内水泥渗漏引起的初级螺钉穿透（未对关节造成严重侵蚀）。在2名患者中在角度稳定板的C层检测到螺钉穿透，另一次在E层发现（如图3）。这3名患者中的2名后来发展成了无血管坏死（AVN）。因发展成AVN，对患者进行了翻修手术（表1，表2）。
除了无血管坏死（AVN）的发生外，近端肱骨骨折（PHFs）中最常见的并发症是螺钉脱出随后导致的肱骨头骨折块内收坍塌。本研究发现是水泥螺钉增强技术在3个月内骨折愈合率为95.2%，次级位移率为4.2%，AVN率为16.7%，总翻修率也为16.7%。螺钉的水泥增强导致次级位移率为4.2%，没有发生任何内收坍塌，与传统角度稳定板约13.7-16%的比较，表现出较低的比率。我们强烈建议努力达到适当的解剖复位，尤其是在PHFs的角度稳定板固定中进行肱骨内侧皮质解剖复位。即使应用了额外的螺钉尖端增强，也必须考虑众所周知的潜在失败标准。
图4 水泥增强与未增强螺钉的数量。蓝色柱状图代表每个螺钉孔的增强螺钉数量，橙色柱状图代表未增强的螺钉数量。
本研究中使用螺钉尖端增强的总翻修率为16.7%，位于先前发表的传统角度稳定板在PHFs中的翻修率的较低范围内，此前研究显示老年人群中的翻修率从13%到28%不等。Hengg等学者进行的前瞻性、随机、对照的多中心研究没有显示水泥螺钉增强的益处，在总共65名完成1年随访的研究人群中，机械性失败在9名患者中发生，增强组中3名患者（10.3%）观察到AVN，非增强组中2名患者（5.6%）观察到AVN。总体而言，两组之间在不良事件发生和临床结果上没有显著差异。尽管这些研究都关注于临床和放射学结果，但并没有像本研究那样详细评估X光片。总的来说，放射学检测到的并发症与本研究相似。这些研究中除了Hengg等人的研究外，没有报告关节内水泥渗漏的情况，Hengg等人在一名患者中观察到了这种不良事件。在本研究中，主螺钉穿透在C层观察到两次，在E层观察到一次，随后发生关节内水泥渗漏但没有任何临床相关性。在每个螺钉施加水泥增强之前，都在荧光透视控制下注射了造影剂。然而，应更仔细地进行和评估不同臂部位置的不同放射学视图，以排除在应用骨水泥之前的任何主螺钉穿透。此外，由于主螺钉穿透和随后水泥渗漏的风险较高，应避免在C层（螺钉发散配置）进行螺钉的水泥增强。由于在这种骨折模式中观察到高可能性的关节内渗漏（2名患者中观察到），因此不建议在肱骨头骨折患者中进行水泥螺钉尖端增强。
在使用PMMA骨水泥的角度稳定板PHFs治疗中，水泥螺钉尖端增强是一种可靠的外科技术，能增强植入物与骨骼的固定，导致骨质疏松患者的次级位移率低至4.2%。与现有文献相比，主要在严重骨折模式中观察到无血管坏死（AVN）的发生率增加，这一点必须考虑在内。在应用水泥之前，必须通过在施用造影剂仔细排除任何关节内水泥渗漏。由于肱骨头骨折中关节内水泥渗漏的高风险，我们不推荐对该骨折进行水泥螺钉尖端增强。
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