众安尊享e生2024中高端医疗险哪些情况不赔？【免责条款】

职场 2024-12-07 18:57 山东

责任免除条款说明书

尊敬的客户您好：

欢迎您选择众安保险公司产品，当您投保本保险后，保险公司将根据您选择的险种，按照保险合同的约定，承担相应的保险赔偿责任。

风险是无处不在的，并不是所有因风险带来的损失均进行赔偿，保险公司一般通过保险条款中保险责任条款及责任免除条款对是否进行赔付进行明确。通过责任免除条款把保险公司不承担保险责任的情形和事由予以确认，可保持保险费率在合理水平，从而减轻消费者的保费负担。

本产品保障期间为一年 ，且投保首年疾病医疗等待期为 30 天。众安保险承保该产品， 公司最近季度偿付能力充足符合监管要求。投被保人需满足相关投保资质要求，职业须不在 《众安保险特殊职业类别表》范围 ，详情可见投保须知。本产品免责条款摘要如下：

1、 医疗费用适用补偿原则，若已从医保等其他任何途径获得医疗费报销或补偿的部分， 不予理赔。

1) 普通部版：非中华人民共和国卫生部门审核认定二级及二级以上的公立医院及本保 单约定的指定民营医疗机构的普通部就诊产生的医疗费 ，不予理赔。

2) 特需部版：非中华人民共和国卫生部门审核认定二级及二级以上的公立医院及本保 单约定的指定民营医疗机构的普通部、特需部、 国际部、VIP部（不包括观察室、 联合病房和康复病房）就诊产生的医疗费 ，不予理赔。

2、若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保 ，但本次治疗费用未获得基本 医疗保险或公费医疗补偿的，则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付。初次投保 前或非上一张保单期满后指定期限内重新投保前的既往症或先天性疾病，不予理赔。因职业 病或医疗事故导致的医疗费 ，不予理赔。

3、 除另有约定外 ，因既往症 ，性病 ，精神和行为障碍 ，遗传性疾病 ，先天性畸形、变 形或染色体异常，感染艾滋病病毒或患艾滋病所产生的医疗费，不予理赔。除特别约定外的 人工器官材料费、安装和置换等所产生的医疗费 ，不予理赔。

4、 除另有约定外 ， 因肥胖、整形、美容、怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、节 育（含绝育）、绝育后复通、不孕不育症、人工受孕、产前产后检查、牙科疾病、视力矫正、

袖状胃切除术、预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、非处方药物、以捐献身体 器官为目的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目、 眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、 轮椅、拐杖、助听器等康复性器具、所有非处方医疗器械、包皮环切术、包皮剥离术、包皮 气囊扩张术、性功能障碍治疗所产生的医疗费 ，不予理赔。

为维护您的合法权益 ，保险公司就该产品保险合同中的责任免除条款及相关内容做如 下书面说明 ，请您仔细阅读。

一、责任免除事项：

个人住院医疗保险类：

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承 担保险金给付责任 ：

1) 投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；被保险人故意自杀、自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，或被政府依法拘禁或入狱期间伤病；被保险人殴斗、醉酒、主动吸食或注射毒品，违反规定使用麻醉或精神药品；被保险人未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物；被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

2) 被保险人所患既往症，及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物，以及上述治疗或药品药物导致的后续医疗费用；所有基因疗法和细胞免疫疗法造成的医疗费用。各类医疗鉴定、检测费用，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；因职业病、医疗事故导致的医疗费用；被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

3) 未经医生建议自行进行任何治疗或未经医生处方自行购买药品产生的费用；虽持有医生处方或建议，但未在开具处方的医生执业的医疗机构购买药品、医疗器械或医疗耗材产生的费用（以收费票据载明信息为准）；虽持有医生建议，但治疗在非医疗机构进行或费用由非医疗机构收取（以医疗费票据载明信息为准）；虽持有医生处方，但处方剂量超过30天部分的药品费用；恶性肿瘤特定药品的使用与中国国家药品监督管理部门批准的该恶性肿瘤特定药品说明书所列明的适应症及用法用量不符；临床不能证明医嘱或处方所列恶性肿瘤特定药品对被保险人所患的恶性肿

瘤治疗有效；被保险人的疾病状况对购买或领取的恶性肿瘤特定药品已经形成耐药；冒名住院、被保险人未到达医院就诊即代诊、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；

4) 肥胖症相关手术、袖状胃切除术（用于治疗糖尿病时除外）、整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、节育（含绝育）、绝育后复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上原因导致的并发症；牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的不受此限；被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、非处方药物、以捐献身体器官为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具，所有非处方医疗器械所产生的费用；包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料费、安装和置换等费用；

5) 被保险人从事保险合同所附《众安特殊职业类表》中的职业；被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；

6) 被保险人患性病，精神和行为障碍，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；

被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（但符合本合同约定的“职业原因导致人类免疫缺陷病毒（ HIV）感染” 、“输血原因导致人类免疫缺陷病毒（ HIV）感染”、 “器官移植原因导致HIV感染”不在此限）；

7) 战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染；

8) 保险人认可的医疗服务机构和医疗服务形式以外发生的护工费用。

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生特定药品费用的，保险人不 承担给付特定药品费用医疗保险金的责任 ：

1) 仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是本合同定义的恶性肿瘤——重度、罕见病或疾病清单中所列特定疾病的治疗；

2) 使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品，进行未被国家药品审评中心批准的适应症用药治疗；

3) 进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所产生的费用；

4) 被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区接受治疗；

5) 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射特定药品；

6) 被保险人未在保险人指定药店购买的恶性肿瘤——重度或罕见病药品或未在本合同所约定的特定医疗机构购买的特定进口药品；

7) 被保险人未按本合同约定的流程进行保险金申请或经申请未审核通过；

8) 被保险人首次购买特定药品的日期不在保险期间内的；

9) 特定药品的使用与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

10) 被保险人提交审核的医学材料不能证明该药品对被保险人当前的疾病状态产生有益的治疗疗效；

11) 被保险人的疾病状况，经专科医生审核，确定对药品已经耐药后仍继续购买该药品；

12) 被保险人进行恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用（以收费票据载明信息为准）。

个人重大疾病保险类：

因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担 重大疾病保险金给付责任：

1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3) 被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起 2 年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

4) 被保险人服用、吸食或注射毒品；

5) 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

6) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

7) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

8) 核爆炸、核辐射或核污染；

9) 遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。

完整除外责任以保险条款为准。

二、名词解释

（ 1）赔付比例：保险合同中约定的扣除免赔额和免赔事项后，保险人赔付给被保险人的金额和被保险人实际发生的损失之间的比例。

（2）免责条款/事项 ：指保险公司约定的用以免除合同责任或赔付责任的条款。

（3）免赔额：在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。

（4）等待期：是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，客户也不能获得保险赔偿。

（5）保险期间：本合同的有效期间。

（6）保险人：与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

（7）投保人：与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。

（8）被保险人：其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。

（9）受益人：人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。

（ 10）保险利益：投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。

（ 11）就诊医院：

a) 普通部版计划一、计划二：限中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二

级以上的公立医院及本保单约定的指定民营医疗机构的普通部；

b) 特需部版计划一、计划二：限中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上的公立医院及本保单约定的指定民营医疗机构的普通部、特需部、国际部、VIP 部（不包括观察室、联合病房和康复病房）；

c) 恶性肿瘤先进疗法医疗责任项下恶性肿瘤质子重离子医疗费用就诊医院限上海市质子重离子医院、上海瑞金医院肿瘤质子中心、甘肃省武威肿瘤医院武威重离子中心、山东淄博万杰肿瘤医院质子治疗中心、河北一洲肿瘤医院；

d) 恶性肿瘤先进疗法医疗责任项下恶性肿瘤硼中子俘获治疗医疗费用就诊医院限日本大阪关西 BNCT 中心、日本国立癌症研究中心、日本江户川病院、日本南东北 BNCT 中心；

e) 恶性肿瘤先进疗法医疗责任项下恶性肿瘤光免疫疗法医疗费用就诊医院限

日本国立癌症研究中心东医院、日本东京医科大学病院；

f) 特定药品费用责任中特定进口药品费用就诊医院限海南博鳌超级医院、博鳌

恒大国际医院；

g) 如购买门急诊医疗加油包普通部版的：

i. 门急诊医疗责任就诊医院限中华人民共和国卫生部门审核认定的二级

及二级以上的公立医院及本保单约定的指定民营医疗机构的普通部； ii. 互联网医院药品费用医疗保险责任就诊医院限众安互联网医院；

h) 如购买门急诊医疗加油包特需部版的：

i. 门急诊医疗责任就诊医院限中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上的公立医院及本保单约定的指定民营医疗机构的普通部、特

需部、国际部、VIP 部（不包括观察室、联合病房和康复病房）； ii. 互联网医院药品费用医疗保险责任就诊医院限众安互联网医院；

（ 12）周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

（ 13）毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

（ 14）高风险运动：指潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔 3500 米以

上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）。

1. 潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

2. 攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

3. 武术：指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术

及各种使用器械的对抗性比赛。

4. 特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。

5. 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故

意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

（ 15）酒后驾驶：指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

（ 16）无有效驾驶证驾驶（被保险人存在下列情形之一者）： 1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

4.持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车

5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

6.依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

（ 17）无有效行驶证（指下列情形之一）： 1.机动车被依法注销登记的；

2.无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

3.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

（ 18）感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

（ 19）不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

（20）保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

（21）其他释义详见保险条款

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