*仅供医学专业人士阅读参考
这种出血你想得到吗？
无缘无故开始吐血？
46岁女性患者，姓方。
方女士那天无缘无故开始吐血，就一阵恶心，然后嘴巴就咸咸的了，血液涌出来了，一吐就是一口鲜红的血。
可把她吓坏了。
前前后后吐了好几口血，加起来少说都有一小瓶矿泉水那么多了，赶紧上医院。
急诊科医生老马接待了患者，估计起码得吐了300ml血液了。
吐血是一个相当随意的、不专业的诊断，老马必须在百忙之中区分开患者到底是呕血还是咯血，呕血指的是消化道出的血，比如食管、胃、十二指肠出血；咯血则是气管、肺部出血，通过咳嗽的形式咳出来。
“医生，赶紧给我止止血吧，管它什么呕血、咯血呢。”方女士急了。她只在电视剧里面见过人吐血，没想到今天自己吐血了。
老马示意护士先帮患者开通静脉通道，开始补液，然后安排护士给她抽血化验。
然后问患者：“既往有没有过腹痛、腹胀等消化性溃疡表现？”
方女士点头，说：“以前偶尔会有腹痛的时候，但都是一阵一阵的，几分钟就好了，也没吃过药。”
“有没有肺结核？支气管扩张等情况？”老马又问。这两个是最常见的导致咯血的病因，患者摇头，说：“没有，去年单位体检拍了胸片，也没说肺部有问题啊。”
从患者的病史和表现来看，不像咯血，因为她没有明显咳嗽，但是有恶心，所以应该是消化道出血，是呕血。
消化道出血最常见的病因有两个，一个是胃溃疡、十二指肠溃疡引发的出血，另一个是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。
方女士才想起来，自己有乙肝，但是是携带者，而且以前单位体检都做肝功能的，总不至于肝硬化了都不知道吧。
是这个道理，如果她每年都有体检，也做了肝胆胰脾彩超，那没有理由不发现肝硬化的。
“你做过胃镜了吗？”老马问。
“那没有。”
“那今天必须做了。”
方女士之前所有体检都没有包括胃镜，那就没办法知道到底有没有胃溃疡、十二指肠溃疡等，彩超和胸片是看不到的，必须做胃镜。
之前有想做，但听说巨辛苦，那么粗的管子伸进喉咙，想想都受不了啊。方女士快哭了。
正说话期间，方女士便意来了，上厕所，一拉，拉出几坨黑色大便。
还拍了照给老马看，老马瞥了一眼，不用化验了，这肯定是肠道有血，所以大便是黑色的，大便本来是黄色的，但如果有血液，血液经过消化分解后就变成黑色了。
任何一个医生都知道的常识。
事后的粪便常规也证实了老马的猜想，患者大便里面的确有很多红细胞。
快速输了2瓶液体，方女士感觉好一些了，也用了止血药，没再出血。
老马请了消化内科医生下来，说患者消化道出血，要做胃镜。
消化科医生又跟方女士做了解释工作，担心还会继续出血，必须做胃镜找到出血病灶，止住血，才能无忧。
方女士还是抵触，说实在不敢做胃镜。
“可以做无痛的，打麻醉，打一针人就睡着了。”医生解释说，但是有风险，怕会继续呕血，造成窒息，那就麻烦。
不做也有风险，而且风险更大，搞不好下一次会不会出一次大的，直接把人给整休克了，那就要命。
方女士丈夫也来了，俩个人商量后，同意胃镜。
要做无痛的，打麻醉剂的，方女士反复确认，那么粗的管子看着心里都发怵。
签字。
胃镜下面什么都没发现？
方女士被送去了内镜室，一针丙泊酚（麻醉剂）下去，方女士就睡着了，应声而倒。
消化科医生把管子从她口腔置入，一路经过咽喉、食管、胃、十二指肠。
食管黏膜还是很干净的，没有食管静脉曲张破裂，肯定不是食管静脉的问题。
胃里面还有一些血迹，看起来是陈旧性出血，反复观看、冲洗都没有发现明显的出血灶啊。
不是胃溃疡。
那十二指肠呢？
胃镜名义上是胃镜，事实上除了能看到食管、胃，还能伸进去一点看到下面的十二指肠，再远就不行了。
十二指肠的名字很奇怪，其实名字来源也很简单，它就是一段肠子，连在胃下面，因为这段肠子有外科医生十二个指头并列这么长，所以取名为十二指肠。
患者如果没有胃溃疡，很可能会有十二指肠溃疡。否则没办法解释她的出血啊。
可是消化内科医生反复仔细看了，十二指肠也没有明显的出血病灶啊。
一同看下来，患者可能有点轻微的胃炎，远远谈不上溃疡，没办法解释出血啊。
怎么回事？
难道是十二指肠下面更深处的小肠出血了？医生疑惑。
那就麻烦一些，因为胃镜够不着看啊，更没办法止血啊。
消化内科医生正准备退出镜子，大家都一筹莫展之际，发现了一个奇怪的现象……
方女士出血的原因究竟是什么？
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