*仅供医学专业人士阅读参考
胆汁淤积性肝病的诊断策略，一起来看看吧~
整理 | 球菊
审核专家 | 陆伦根教授
2024年10月25日-27日，2024中华医学会肝病学分会学术年会在鹭岛厦门隆重召开。会上，来自上海交通大学附属第一人民医院的陆伦根教授结合临床经验与相关研究，为与会者详细介绍了胆汁淤积性肝病的诊断策略，其精彩的演讲为广大消化科医生的临床实践工作提供了极具启发性的思路（图1）。
首先，陆教授为我们介绍了胆汁淤积和肝脏疾病的关联：“多种肝脏疾病可导致胆汁淤积，而胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损害，二者互为因果。”
临床中，导致胆汁淤积性肝病的常见病因包括：原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、PBC或PSC-自身免疫性肝炎重叠综合征、lg G4相关性胆管炎、药物性胆汁淤积性肝病、遗传性胆汁淤积性肝病、妊娠期胆汁淤积性肝病、病毒性肝炎后胆汁淤积等。
同时，胆汁淤积性肝病按发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积[1]。其中，肝细胞功能障碍或毛细胆管、闰管（Hering管）及小叶间胆管（15-100μm）病变或阻塞所致的胆汁淤积称为“肝内胆汁淤积”；间隔胆管（>100μm）、区域胆管（300-400μm）、节段胆管（400-800μm）、左右肝管、胆总管至壶腹部的病变或阻塞所致胆汁淤积称为“肝外胆汁淤积”[1]。
陆教授表示，仅凭症状和体征及生化改变无法准确区分肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积，临床还需要依靠包括影像学手段在内的系统诊断对两者进行鉴别：若主要肝管若存在阻塞、扩张等情况，患者通常为肝外胆汁淤积；若影像学显示无主要胆管堵塞的表现，则病因通常为药物、酒精摄入、病毒感染等。
具体的诊断标准而言，碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转移酶（GGT）升高是胆汁淤积最具有特征性早期表现，其中血清ALP升高更是胆汁淤积早期的敏感指标[1]。ALP在肝细胞毛细胆管面的微绒毛上表达，胆汁淤积时，细胞间的紧密连接通路受阻，导致肝源性ALP返流回血清中，使血清ALP升高；同时，发生胆汁淤积时，ALP可能从浆膜直接进入血清。且ALP升高会先于黄疸的出现，在黄疸消退后还可持续异常。
《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识（2015）》与《胆汁淤积性肝病管理指南（2021）》均提出，血清ALP超过1.5×正常值上限（ULN），GGT超过3×ULN可诊断胆汁淤积性肝病[1-2]。
对此，陆教授特别提醒道：“临床需注意一些特殊胆汁淤积性肝病，如家族性肝内胆汁淤积症（FIC）1、2、4、5、6型、USP53缺陷病等。这些疾病可表现为结合胆红素或胆汁酸升高，但GGT可能不高。FFIC 3型、Alagille综合征、Citrin缺陷病、胆管板发育畸形（Caroli病和先天性及囊性肝纤维化）和Niemann-Pick病（C1/C2型）等GGT可表现为较高水平[1]。”
同时，陆教授告诉我们，ALP、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）、谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）等生化检查指标可反映了受损的细胞定位。
据陆教授介绍，γ-GT与ALP更多地反映了毛细胆管或小胆管的损伤。γ-GT由肝细胞线粒体产生，存在于肝细胞的毛细胆管膜一侧和整个胆管系统，是最敏感的肝酶。当肝细胞受损时，胆管内压会升高，胆汁排泄障碍时，血液中γ-GT升高。因此，在大多数胆汁淤积疾病中，患者的γ-GT水平均会不同程度地升高。且临床中γ-GT与ALP往往会同步上升。但出现遗传性胆汁淤积性肝病等情况时，也可仅其中一个指标上升。ALT与AST则可能代表肝细胞损伤。临床可根据这些定位选择相应的保肝利胆药物。
黄疸是消化科医生常面临的疾病。陆教授强调：“胆汁淤积与黄疸是不同的概念，但是二者相互关联。胆汁淤积的主要临床表现包括高胆红素血症、瘙痒，皮肤黄色瘤及色素沉积、脂肪泻等，其中最显著的表现为黄疸，即‘胆红素升高’。临床中，很多胆汁淤积的患者（尤其是PBC患者）会出现黄疸，且病情往往较为严重。但并非所有胆汁淤积都出现黄疸，反之亦然。”
同时，陆教授特别提醒广大消化科医生，要注意溶血性黄疸，尤其是间接胆红素升高的患者，以及肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸。
演讲的最后，陆教授表示，临床诊疗工作中，医生也要考虑到遗传性肝内胆汁淤积症、Alagille综合征等少见疾病。
·消化科主任，医学博士，主任医师/教授（二级），博士生导师/博士后合作导师
·中华医学会肝病学会副主任委员
·上海市肝病学会前任主任委员
·上海市医师协会消化分会副会长
·中国抗癌协会肿瘤肝脏病学副主任委员
·中国医师协会消化分会委员
·中国肝炎防治基金会理事
·上海交通大学医学院消化科学院副院长
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[1]中华医学会肝病学分会.胆汁淤积性肝病管理指南(2021)[J].中华肝脏病杂志,2022,30(03):253-263.
[2]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会感染病学分会.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)[J].中华消化杂志,2015,35(12):799-810.
