文章来源：郭苗苗,谌永毅.护士在肿瘤患者家庭肠内营养管理中的作用与思考[J/CD]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2024, 11(3): 290-294.文章链接：
https://kns.cnki.net/kcms2/article/abstract?v=WNLjQhMUSxJxTZHJKj3hqoBfAvNs2dVt3wm_rCJOiPRGhXBDol8vUfgF0NjlSmOFA0_rs52trisUI0G8ZL7BtkFV6mX6URxgGi83691sh4YCGI4iOe5V5aYwMolCmWnAzXNKh8gPVx5R4mpmHljDjqylg5CX4hJHa8lHT_gC3GeZi_BMmRvKVVE00t4Q2FN-V-Uvf4hjmk-oO6L2_y3dCA==&uniplatform=NZKPT&language=CHS
专家介绍
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谌永毅，主任护师，湖南省肿瘤医院二级教授，美国护理科学院院士，中南大学湘雅护理学院博士生、硕士生导师。湖南省高层次卫生人才“225”工程护理学科领军人才。现任国际肿瘤护理协会理事兼交流委员会主席、中华护理学会安宁疗护专业委员会主任委员、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会常务委员、《中华护理杂志》副主编，Asian-Pacific Journal of Oncology Nursing、《中国护理管理》等多本期刊编委。研究方向为肿瘤营养、安宁疗护等，目前发表SCI、CSCD收录论文100余篇，主编国家卫生健康委员会“十四五”规划教材《安宁疗护》，以及中华护理学会专科护士培训教材《安宁疗护专科护理》等专著 10 余部；获湖南省科学技术进步奖三等奖1项，中国医院协会医院科技创新奖1项，中国抗癌协会科技奖一等奖等10余个奖项。摘要:家庭肠内营养是指将营养液通过胃肠道输送给病情稳定但无法满足营养需要的患者,可以改善患者营养状况、提高其生活质量,是肿瘤患者营养治疗的重要组成部分。患者及照顾者是家庭肠内营养的重要实施者,但常常因为其操作不当、并发症认知不足等问题而出现能量摄入不达标或肠内营养中断的情况,需要营养支持团队的长期监测与管理,目前虽有循证医学证据为肿瘤患者家庭肠内营养管理提供参考,但仍需要本土化的实践验证。护士作为肿瘤患者家庭肠内营养管理团队的重要一员,承担着协调沟通者、教育者、研究者和伦理决策者的角色,从而促进团队间的沟通协调,加强患者的健康教育,保障肿瘤患者家庭肠内营养管理顺利进行。本文介绍了家庭肠内营养的概念与内涵、重点阐述护士在家庭肠内营养管理中的作用与思考,以期对护士在肿瘤患者家庭肠内营养管理中更好发挥作用有所启示。 家庭肠内营养(HEN)作为肿瘤患者营养治疗的重要部分,在改善患者营养状况,提高其生活质量中起着举足轻重的作用。有调查显示,约40.3%的HEN患者为肿瘤患者,而在实施HEN的肿瘤患者中,仅44.2%的患者实现HEN目标,且53.2%的患者报告了至少一种HEN相关并发症,包括机械性并发症、喂养不耐受和电解质紊乱等。国内外已有指南和共识为肿瘤患者HEN管理提供了参考,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会提出“医院-社区-家庭(HCH)”模式为肿瘤患者HEN管理提供了思路。肿瘤患者HEN主要由营养支持团队(NST)进行管理,而护士作为NST重要一员,起着不可或缺的作用。本文将肿瘤患者HEN的概念及内涵以及护士在肿瘤患者HEN管理中的作用和思考阐述如下,以期对护士更好地履行职责有所启示。 HEN一般是指通过口服、管路或造瘘的方式将营养和/或液体输送到胃肠道输送给病情稳定但无法满足营养需要的患者,欧洲肠外肠内营养学会(ES-PEN)指南指出如果患者的营养摄入的种类和数量不足1周或更长时间,则应考虑HEN。HEN可以追溯到20世纪60年代,2013年美国有437 882例患者接受了HEN,法国一项全国大规模调查显示,每年HEN的发病率为37.4/10万,患病率为74.0/10万。四川大学华西医院的一项调查显示,使用HEN的患者中排在前2位的疾病为肿瘤和消化系统疾病。肿瘤患者的住院治疗时间是短暂的,更多的时间是居家,而营养问题几乎伴随肿瘤患者的一生,随着我国肿瘤发病率的逐年升高和生存期的延长,HEN作为院内营养治疗的重要延伸应成为肿瘤患者的主要营养治疗方式。 要做好肿瘤患者HEN管理工作,就要理解并掌握肿瘤患者HEN的适用人群,常见肠内营养制剂及作用,常见HEN输注途径及方式,HEN并发症的预防、监测及处理、HEN管理组织架构及职责。HEN适用于胃肠道功能基本正常,但无法通过正常经口饮食满足营养摄入需求,并且可以出院在家庭中接受肠内营养支持的患者。食管癌、上消化道恶性肿瘤及头颈部肿瘤的使用率相对较高。我国一项调查显示,90%的HEN患者以口服营养补充(ONS)为主,9.5%的患者采用管饲的形式,鼻胃管或鼻肠管适用于绝大多数患者,对于需要长期喂养(＞6周)的患者适宜选择胃造瘘或空肠造瘘。在过去50年里,肠内营养配方从简单的食品混合到具有免疫调节和疾病特异性配方的出现,再到以食品为基础的配方研发,营养制剂的演变为HEN的顺利实施提供了必要条件,也为患者和医师提供了更多的选择。 肿瘤患者在接受HEN时,需要通过口服或肠内营养设备来摄入外源性营养,在这个过程中,营养制剂本身、肠内营养通路以及并发症带来的问题在家庭环境下往往会被放大,需要给予更多的关注,多学科团队的密切随访及教育对优化患者的临床结局至关重要。多学科营养团队多被称为NST,其结构和功能因地域、文化差异等有所差异,一般包括医师、营养师、营养护理专科护士、药剂师等相关专业的卫生保健人员,其中护士和营养师被提及最多。 我国构成NST的多学科团队仍主要以医师、护士、营养师为主,护士尤以营养专科护士为多。国外经验告诉我们,NST工作常常存在一些阻碍因素,包括医务人员缺乏兴趣、时间及精力不足等。由于我国肿瘤患者HEN刚刚起步,尚无统一的专业人员实施,护士在肿瘤患者HEN管理中的角色定位不仅仅是临床护理者,更多的是协调沟通者、教育者、研究者和伦理决策者。发挥好护士的角色不仅能使NST工作及肿瘤患者HEN顺利进行,也能促进护士在该领域得到更好的发展。2.2促进患者家属与营养支持团队多学科团队的沟通协调 Majka AJ 等对长期肠内营养管理协作模式研究进行了系统评价,其中,近50%的文献将患者本人或其照护者列为营养照顾团队成员之一。大多数肿瘤患者个人与家庭在接触到HEN时会有很多困惑,比如肠内营养接入设备的使用,肠内营养制剂的使用与储存,药物的配伍禁忌、HEN期间如何活动以及并发症识别处理等。随着HEN实施,持续的监测与护理至关重要,除了生理上的护理,还应关注患者及其家人生活、心理、认知、社会和伦理方面。有研究表明,护士主导的肿瘤患者HEN管理,可以帮助患者将相关营养指标保持在合理、稳定状态,有效地改善患者的生活质量。护士作为患者、家属与医师、营养师、心理医生及康复师等多学科团队成员之间的“桥梁”,及时发现问题并促进成员间有效沟通,有助于患者的营养处方、输注方式、输注时间等能根据患者及家属生理心理实际情况进行及时调整,使HEN更好地融入患者生活。 在家庭环境下,患者本人及其家庭照顾者是营养支持的重要实施者,因此教会其如何在家正确进行肠内营养至关重要。NST共同制订并实施健康教育方案可提升健康教育质量,降低并发症发生率,改善患者生活质量,减轻患者经济负担。一项回顾性研究显示,女性、年龄较大和空肠造口术为成人HEN相关住院和急诊就诊的高危因素,对患者和照顾者的持续支持和个体化的教育可能有助于解决这一问题。护士在HEN教育中承担了教育者、帮助者、咨询者的角色,应向患者及家属解释清楚HEN实施过程中可能带来的挑战、风险和益处,并可通过示范、个体化营养治疗处方、健康教育手册、图片及互联网平台等形式满足患者健康教育需求。2.4探索护士在肿瘤患者家庭肠内营养管理中的实践标准 越来越多的证据表明HEN的可行性、安全性和有效性,循证医学强调对临床治疗措施进行科学评估,2001年“循证营养学”的概念正式被提出,即“将系统收集的最佳证据用于制定营养政策和营养实践”。目前,在营养学领域已逐步开始学习和借鉴循证方法学制订膳食指南、评价营养干预措施、提供科学营养建议。近年来,护士也致力于肿瘤患者HEN管理的循证实践,李宝兰等通过构建循证方案,改善了食管癌术后患者营养状态,降低肠内营养不耐受发生风险,提升生活质量及护理满意度。另外,唐小丽等通过循证方法构建科学客观的肿瘤营养临床管理敏感指标体系,提高肿瘤临床营养的管理质量,这在一定程度上使得HEN实施过程中有标准可依。由于肿瘤患者HEN管理在我国处于起步阶段,尚无统一的实践标准,需要进一步地研究与探讨,以更好地指导临床实践。 HEN实施前,肠内营养路径以及营养制剂选择都应给予患者和家属充分的选择权,文化价值观和宗教信仰也要考虑在内,尤其是晚期的肿瘤患者。另外,还要综合考虑到医保报销、相关慈善活动等以保证患者的利益最大化。因此HEN的营养计划应遵循个性化的原则,根据患者自身及家庭情况由NST制订。在实施过程中应充分评估肠内营养并发症的风险,尤其是包括肠内营养不耐受在内直接影响到HEN进行的相关因素,并根据家属的文化程度及认知情况制订个性化的健康教育处方及随访时间和随访频率。为患者提供HEN虽然是为了提高患者生活质量或病情需要,但这在一定程度上也会给家属或照顾者带来负担,可以考虑与家属商量试用一段时间,权衡利弊后再决定是否继续使用。 肿瘤患者HEN管理过程遇到的困惑以及在此基础上提出的科学问题,不管是从HEN内涵还是护理内涵角度,都为护理研究提供了丰富的机会。2020年ESPEN提出的HEN实用指南包括61项建议,其中很大一部分与患者及家人的安全参数、并发症预防、控制策略和生活质量有关。对于病情稳定、耐受良好且接受长期肠内营养的患者,建议使用分次输注或间歇输注法,间歇分次输注时因剂量管理不善会增加并发症风险,国外有研究者创新了包括375ml单剂量容器在内的间歇式单剂量肠内营养喂养方式,很好地解决了输注过多或喂养不足的问题,并科学地满足患者蛋白质能量需求。肿瘤患者HEN时,识别食品安全风险非常重要,一项研究开发了HEN食品安全评估清单,包括设备、容器、肠内营养制剂、废物处理等8类40个项目,有助于医护人员对家庭环境评估,提高食品安全。Serjeant S等对护理人员HEN过程中面临的挑战做了荟萃分析,提炼出了四个主题:失去正常生活、心理影响、实践挑战和成为“专家”,可见从事肿瘤患者HEN管理的护士培养与管理也是研究方向之一。另外,此领域的护理研究不只应关注患者结局,还应注重卫生经济学评价为社会医疗改革提供方向。 如前所述,目前已有循证医学证据为肿瘤患者HEN管理提供参考,但这些证据多基于国外人群和研究,仍需要本土化的临床实践验证。 早在2011年我国学者就对循证医学的传播做了研究,而循证理念也开始用于制定卫生健康标准。尽管基于循证的临床决策保证了患者的最高利益,但对于最佳证据的界定以及临床中证据使用仍然存在一定主观因素。由于我国关于肿瘤患者HEN管理的相关的研究比较少,国内外指南给出的管理方法仍有一定的差异,因此开展证据转化的本土化研究尤为重要。肿瘤患者HEN管理本土化策略的构建面临着机遇和调整,有必要创建本土化的证据数据库,健全本土化的循证管理制度,推动肿瘤患者HEN在国内的发展。 护士在肿瘤患者HEN的启动、实施监测以及健康教育中承担着协调沟通者、教育者、决策者等角色,以满足患者个性化需求,促进HEN规范管理和顺利进行。肿瘤患者HEN管理仍面临着诸多挑战,需要更多设计严谨的护理研究为HEN实践标准提供循证依据,以提高我国肿瘤患者HEN管理的水平,切实改善患者临床结局。
