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https://kns.cnki.net/kcms2/article/abstract?v=WNLjQhMUSxJxTZHJKj3hqoBfAvNs2dVt3wm_rCJOiPRGhXBDol8vUfgF0NjlSmOFA0_rs52trisUI0G8ZL7BtkFV6mX6URxgGi83691sh4YCGI4iOe5V5aYwMolCmWnAzXNKh8gPVx5R4mpmHljDjqylg5CX4hJHa8lHT_gC3GeZi_BMmRvKVVE00t4Q2FN-V-Uvf4hjmk-oO6L2_y3dCA==&uniplatform=NZKPT&language=CHS
专家介绍
摘要:处方指有相关资质的专业人员开具、审核、调配和核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。目前其管理主要根据《处方管理办法》。处方是医师对患者用药的书面文件,是药剂人员调配药品的依据,具有法律、技术、经济责任。处方主要包含3个部分:处方前记、处方正文、处方后记,处方应写明医院全称、科别,患者姓名、性别、年龄,日期,药品的名称、剂型、规格、数量、用法,正规处方应由开具医师和审核人员签署。目前《处方管理办法》没有对处方进行分类,目前的处方特指药物处方。本文依据营养治疗的基本原则,结合处方开具规范,提出了营养处方的基本要素及要求,以期为临床工作开具营养处方提供指导。
处方是临床工作的重要组成部分。2007年5月1日起施行的《处方管理办法》,是我国目前处方管理的最高法律依据。《处方管理办法》规定:处方是指由注册执业医师和执业助理医师(以下简称医师) 在诊疗活动中为患者开具的,由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方是医师对患者用药的书面文件,是药剂人员调、配药品的依据,具有法律、技术、经济责任。处方共有3部分:①处方前记,包括医院全称、科别,患者姓名、性别、年龄,日期等,可添加特殊要求的项目;②处方正方,处方以“R”或“RP”起头,意为拿取下列药品,接下来是处方的主要部分,包括药品的名称、剂型、规格、数量、用法等;③处方后记,包括医师、药剂人员、计价员签名以示负责,签名必须签全名。营养医师和营养师在实际工作中,通常需要根据患者自身营养状况,结合患者所需,为其开具相应的营养处方,以支持其营养治疗。本文将结合最新文献,阐述营养处方的作用、内涵和规范。
1 营养处方的法律定位
《处方管理办法》规定:①具有处方权力的人员是注册的执业医师和执业助理医师,非医师的其他人员没有处方权力;②处方内容是药物,饮食、食品及特殊食品不是药物,因此不在处方内容范畴。
营养处方是一种特殊存在。第一,《处方管理办法》没有对处方进行分类,如药物处方、营养处方、膳食处方、心理处方、运动处方等,目前的处方特指药物处方,营养处方没有明确的定义,没有法律保障与法律效应。第二,营养处方、膳食处方、心理处方、运动处方等有实际需要,作为重要治疗手段,营养、饮食、心理、运动干预需要专业人士指导,需要专业“处方”。第三,我国目前的肠内营养产品分为肠内营养制剂(药物)及特殊医学用途配方食品(FSMP) 两大类。作为药物管理的营养制剂原本就是处方内容,但是作为非药物管理的 FSMP,建议将其纳入营养处方范畴。第四、营养处方的内容建议包括医院诊断试验膳食、治疗性膳食及FSMP。
2 营养处方前记
除一般处方规定的条目外,营养处方前记特别强调患者年龄、性别、体重、疾病、生命体征、营养状态、活动情况及营养治疗手段。这些信息对处方正文有重要指导价值。
一般来说,能量及营养需求,随着年龄增大逐渐减少,男性高于女性,肥胖者低于非肥胖者,慢性消耗性疾病及危重病患者高于其他患者,活动患者高于卧床患者。营养状况越差、营养不良越重,能量及营养负债越大(表1)。在实际计算能量需求时,肠外营养(PN)计算的是非蛋白质能量,肠内营养(EN)计算的则是总能量。
体重是临床营养学一个十分重要的参数,患者的体重有实际体重、理想体重及营养治疗调节体重3种。正常人的实际体重与理想体重接近,能量供给按照实际体重计算;消瘦者的实际体重低于理想体重,能量供给应按实际体重计算;肥胖者的实际体重高于理想体重,能量供给应按调节体重计算。肥胖患者的能量供给调节体重=(实际体重-理想体重)×(0.25~0.5)+理想体重,图1。
3 营养处方正文
营养处方正文包括营养制剂的名称、剂型、规格、数量、用法等;营养处方基本考虑营养成分、需要量及配比。
3.1营养成分
无论肠内营养还是肠外营养,全合一(AIO)原则是临床营养工作中选择营养成分构成时必须遵循的基本原则,AIO提高糖脂利用率,促进氮平衡,减少代谢性并发症。AIO原则源于日常生活,健康人群的正常膳食基本为全合一,因为机体对营养素的需求是全方位的、复杂多样的。偏食或忌口可能导致某种营养素缺乏或营养失衡。不仅如此,临床实践中,还可根据患者的具体状况强化某种营养素,如蛋白质强化、维生素强化、脂肪酸强化。
3.2 四个需要量
健康成年人以营养入出平衡为原则,疾病患者由于消耗增加、疾病修复的额外需求,其能量及营养素需求常高于健康人。临床营养应重点考虑液体、能量、蛋白质(氮)、微量营养素4个需要量。
3.2.1液体量
液体需要量的计算方法很多,比较常用的有:①拇指法则,成人30ml/kg,儿童30~120ml/kg,婴儿100~150ml/kg;②1-5-2公式计算法,第1个10kg体重补液100 ml/kg,第2个10kg体重补液50ml/kg,以后每10kg体重补液20ml/kg。后一个公式更加准确。患者住院期间及手术后液体过量普遍存在,临床工作中要求满足90%液体量需求。
3.2.2能量
一般需要25~30kcal/(kg·d),计算方法以拇指法则及The Mifflin - St Jeor公式较为常用。短期并不要求必须达到100%的能量需求,满足70%~90%需求即可。过高的能量摄入易导致高血糖,而血糖升高是感染等并发症发生率与病死率升高的独立危险因素。另外,能量摄入不足是临床普遍现象。患者累计能量负债超过8000kcal时,就有发生并发症的风险,超过10000kcal时,就可能出现并发症,甚至死亡。
3.2.3蛋白质
蛋白质是机体重要组成成分,应100%满足蛋白质需求,可按1~2g/(kg·d)计算。住院患者蛋白质丢失严重,空腹12h氮丢失量为10~12g,腹部择期手术后的净氮损失为40~80g,遭受多重创伤及感染性休克的患者氮损失超过200g,严重烧伤患者更超过300g。单纯能量达标,而蛋白质未达标,不能降低病死率;能量和蛋白质均达标,可以显著降低死亡率。高能量、低氮低能量营养治疗是两个极端,高能量营养带来的高代谢负担及低氮低能量营养带来的能量赤字和负氮平衡均不利于患者康复。
3.2.4 微量营养素
要求满足100%需求。
3.3三个比例
临床营养要重点关注糖∶脂肪供能比、非蛋白质能量(NPC):氮比、糖:胰岛素3个比例(图2)。生理条件下,宏量营养素碳水化合物:脂肪:蛋白质为60%:25%:15%,NPC分配一般为葡萄糖:脂肪为(60%~70%):(40%~30%),NPC:氮为150:1,糖:胰岛素为(6~10)g:1U;严重感染、严重创伤(包括大手术)等,这种应激情况下不仅能量需求明显增加,宏量营养素比例也有很大变化,脂肪供能增加,碳水化合物供能减少,蛋白质需求增加,NPC/氮比下降,为碳水化合物:脂肪:蛋白质为45%:30%:25%,NPC:氮为(100~150):1,糖:胰岛素为(4~8)g:1 U(表2)。研究发现,应激条件下高脂肪配方节氮效果好于高糖配方,推荐高脂肪低碳水化合物配方,二者比例可以达到1:1,甚至脂肪供能更多。
3.4两个选择
应注意两个选择,即中链甘油三酯(MCT) 与长链甘油三酯 (LCT)、芳香氨基酸与支链氨基酸(BCAA)。LCT是必需脂肪酸,进入线粒体时需要借助肉碱转运,MCT可直接进入线粒体,不需要肉碱转运,供能较快。MCT:LCT为1:1的脂肪乳剂可能更加适合严重感染、严重创伤及肿瘤患者,尤其是肝功能障碍患者。ω-3多不饱和脂肪酸(如深海鱼油),有助于抑制炎症反应,推荐EPA+DHA≥1.5g/L,EPA:DHA为(60%~70%):(40%~30%)。BCAA关键代谢酶支链转氨酶(BCAT) 在肝脏分布非常少或无,肝脏几乎不能降解BCAA,而BCAA占肌肉摄取氨基酸总量的50%,其他血浆氨基酸不在肌肉代谢。BCAA的这一特点使它在应激、肝功能障碍情况下受到特别重视,用以平衡芳香氨基酸,一般以BCAA≥35%作为优质氨基酸制剂的评判标准。
3.5 一个原则
即个体化原则。因地制宜、因人制宜、因时制宜。营养制剂首选普通配方,合并症患者酌情选择疾病特异性配方。整蛋白型制剂适用于绝大多数疾病患者。短肽是蛋白质的主要吸收形式,短肽制剂无需消化,吸收较快,对消化功能受损伤的患者如手术后早期、放化疗患者、老年患者可能有益。
3.6 营养治疗方法
营养治疗方法包括营养教育及医学营养,后者又包括肠内营养及肠外营养。最常用的营养治疗方式是口服营养补充(ONS),临床最现实的营养治疗方式是部分肠内营养(PEN)+部分肠外营养(PPN)(图3)。
3.7 具体用法
营养治疗方式:内外结合,先混后单。营养治疗速度:快慢有序,先慢后快。营养支持途径:管口并用,先口后管。营养治疗配方:糖脂协调,先清后渣。营养支持热量:供需平衡,先少后多。营养治疗时相:夜以继日,先日后夜。
营养时相学研究发现,在能量及蛋白质相同时,夜间口服补充营养比白天更加有利于纠正营养不良,见图4。因此,要高度重视夜间睡觉前的ONS。
3.8疗程
《处方管理办法》规定,医师一般不得开出超过7d的用量;急诊处方一般不得超过3d用量;特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。由于营养治疗发挥作用较慢,需要时程较长,临床上一般以2~4周作为1个营养治疗疗程,因此,营养处方的用量时间建议以2~4周为宜。
4 营养处方后记
包括医师、临床营养师、药剂人员、计价员签名以示负责,签名必须签全名。
处方是临床诊疗工作中的重要文书凭证,然而,目前我国只有针对药品处方的相关规定,而对于药品处方以外的其他治疗型处方(包括营养处方、心理处方、运动处方等)则缺乏相关规定和管理。本文依据营养治疗的基本原则,结合处方开具规范,总结了营养处方的基本要素及要求,以期为临床工作开具营养处方提供指导。
