文章来源：张瑞鹏，王璐，孙明伟.损伤控制性手术下肠内营养改善癌性肠梗阻患者营养状况的进展[J/CD]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2024, 11(2): 164-168.
文章链接：http://182.92.200.144/CN/abstract/abstract1119.shtml
专家介绍
孙明伟，四川省医学科学院·四川省人民医院，电子科技大学附属医院，四川省急救中心副主任，主任医师、硕导。中国医药教育协会蛇伤防治专业委员会副主任委员，中国医师协会急诊医师分会委员会委员，四川省医师协会第五届急诊医师分会副会长，国家（四川）紧急医学救援队副队长。获人民日报“人民名医·优秀风范”称号，四川省医学科技一等奖，中华医学科技奖三等奖。
摘要: 营养风险在肿瘤患者中普遍存在。由于肿瘤本身的快速生长和代谢活动导致机体需要更多的能量和营养物质，且一些治疗手段如手术、放疗和化疗也会进一步加重代谢负担，如遇到继发于胃肠道恶性肿瘤的肠梗阻，患者营养摄入进一步受到限制，营养不良发生率上升。营养不良会降低身体功能、增加感染和并发症风险，使术后康复变得更加困难。在营养不良所致整体功能下降时行手术治疗会进一步增加患者的病死率。目前针对癌性肠梗阻患者的治疗方案主要以外科手术为主，但营养不良会增加这类患者的术后病死率。因此，先行改善患者营养状况成为治疗癌性肠梗阻患者的关键点。采用损伤控制性手术联合肠内营养对改善癌性肠梗阻患者营养状况更为合适。可以先通过内镜下肠梗阻导管置入或肠道自膨胀金属支架等技术解决肠梗阻问题，开通营养通路，改善患者营养状况，架起限期根治手术间的桥梁，改善患者预后。
发生肠梗阻的肿瘤患者普遍面临着比其他肿瘤患者更高的营养风险，若不正确、及时治疗，将导致患者的代谢内环境迅速恶化，甚至死亡[1-2]。癌性肠梗阻是结直肠恶性肿瘤患者被迫急诊就医的重要原因之一[3-4]。肿瘤患者本就由于肿瘤本身的快速生长和代谢活动导致机体需求更多的能量和营养物质，且一些治疗手段如手术、放疗和化疗也会进一步加重代谢负担[5-6]。在这种情况下，肠梗阻所导致的食欲减退、摄入减少、吸收障碍进一步降低患者对营养的摄入和利用[7]。重度营养不良将极大地影响肿瘤患者身体组织的正常功能，增加感染和并发症的风险，也使患者术后康复变得更为艰难。经典的外科治疗，对急性肠梗阻患者禁 食水、给予胃肠减压并采取对症及对因治疗后部分患者的梗阻症状可以缓解。但如考虑患者存在闭袢或有肠管血运障碍或已经采取非手术治疗但未达预期，则需急诊手术[6]。此时手术的首要目标是为了有效解除梗阻，恢复肠道通过性及完整性[7]。针对急性癌性肠梗阻患者，在对肿瘤实施治疗的同时，更应该考虑解除梗阻手术的安全性，影响手术安全性及患者对手术耐受性的因素众多[8-10]。已有相关文献指出，在营养不良所致整体功能下降时行手术治疗会进一步增加患者 的病死率[8-13]。因此，改善癌性肠梗阻患者的营养状况，以提高患者术后生存率，成为了癌性肠梗阻治疗中的重要组成部分。
肠黏膜是维持肠道内环境平衡和阻碍致病菌及毒素的重要生理屏障，若长期进行肠外营养治疗，将导致肠黏膜受损，肠道细菌易位。癌性肠梗阻患者由于长期营养不良，感染风险大幅增加，加之免疫功能低下，极易诱发脓毒症、多器官功能衰竭等严重后果[14]。因此，尽早打通肠内营养通路，是降低癌性肠梗阻患者病死率的重要措施之一。
“损伤控制”这个名词最早由美国海军提出，旨在尽可能在一艘要沉的船上 控制住最致命的损伤[15]。而后该名称被引用至医学界，损伤控制性手术(damage control surgery,DCS)是一种外科策略，旨在处理严重的创伤或复杂手术病例时，以最小限度地缩短手术时间并减轻术中应激，从而提高患者的生存率[16-17]。这一策略的本质是避免长时间的手术操作，减少失血和术中的外科创伤；核心理念是通过先行进行短暂、有限的手术干预，快速控制威胁生命的因素，随后待患者稳定后再进行更全面的修复手术，目前已被广泛用于胸部、腹部或胸腹大出血患者的治疗中[17]。对于癌性肠梗阻患者，直接进行急诊外科手术可对患者造成较大的打击，因此可以选择采用DCS的方式先行解决梗阻问题，打通肠内营养途径，通过合理的营养治疗方案改善患者营养状况，待患者病情稳定后再进行确定性手术治疗。本文旨在介绍损伤控制性手术在癌性肠梗阻患者中的研究及应用现状，分析损伤控制性手术联合肠内营养改善癌性肠梗阻患者营养状况的可行性。需要注意的是，癌性肠梗阻的定义包含广义及狭义两种，广义癌性肠梗阻指肿瘤患者所发生的肠梗阻，狭义肠梗阻指肿瘤本身复发、进展或者转移而引起的肠道 功能或肠道器质性不通畅，如术后肠粘连或放疗、化疗后引起的肠梗阻等。本文主要针对后者进行分析。
1 癌性肠梗阻患者的营养治疗现状
目前，肿瘤手术患者的营养不良状况及营养治疗已经得到临床医师及研究人员的广泛关注，然而对癌性肠梗阻患者的营养治疗方案仍未达成共识。对结直肠癌患者的高营养风险，应该先行评估患者的营养状况，并采取相应的营养干预措施，先行改善患者的营养状况再行确定性手术治疗[5, 18]。2017年发布在中华外科杂志的《肿瘤患者营养治疗指南》提出，针对肿瘤患者无论行何种手术治疗均应按照加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)原则实施围手术期的营养管理[19]。癌性肠梗阻患者在围手术期的首选营养治疗途径仍是肠内营养(enteral nutrition,EN)途径。欧洲肠外肠内营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)于2009年发布的关于肿瘤患者营养治疗的指南强调，针对长期营养不良的患者应予以营养治疗改善患者的一般情况，并且予以适当的营养治疗不会导致肿瘤的发展，对于营养途径的建议则首选EN方案[20]。ESPEN 在2021年更新的指南中再次强调针对肿瘤患者应首选EN方式[21]。然而在临床实际环境中，由于肠内途径受限，全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)往往是癌性肠梗阻患者的主要营养治疗方案[22-23]。TPN方案虽然满足了患者对于营养的需求，但长期的TPN却难以维持患者的肠道功能，无法维持肠道上皮的结构稳定性，造成患者肠上皮细胞间紧密连接(tight junction)失效，因而使肠黏膜失去防御力，梗阻部位肠内容物潴留，亦会使正常的菌群失衡，无法对有害菌进行抑制，增加了致病菌穿透肠屏障的可能性[24-27]。多项研究表明，肠屏障机制损伤所致肠道菌群易位是发生脓毒症的重要机制之一[26, 28-31]。此外，肠道具有相当丰富的淋巴组织，这些淋巴组织是人体防御肠道有害菌的重要防线，然而当肠道缺乏营养时，这些淋巴组织无法成功清除穿过肠屏障的有害菌，增加诱发脓毒症的可能性[29, 32]。
2 损伤性控制手术在肠梗阻中的应用
对于癌性肠梗阻患者，传统急诊外科手术虽然可以彻底解决肠梗阻发生的原因，但对于长期无法进食的虚弱患者并不能有效改善预后。此时，应该应用DCS方案打通患者肠内通道，在对患者造成最小损伤的情况下，暂时缓解或解决患者肠梗阻状况，并建立肠内营养通路。
癌性肠梗阻DCS方案可选择消化内镜下微创手术方案。通过消化道内镜的肠梗阻再通手术可分为肠减压管(decompression tubes,DT)和肠道自膨胀金属支架(self-expanding metal stents,SEMS)两种方案。
(1)肠减压管：Abbott WO等[33]在1940年提出了使用肠减压管方案解除肠梗阻，该方案是在消化内镜下使用导丝引导带入一根前段有球囊固定的导管，通过该导管可以建立临时消化道通路，同时提供肠内营养通路，改善患者的营养不良情况。该方案广泛应用于急诊肠梗阻患者，并且后续的研究中验证了其有效性和安全性[33-35]。在2012年至2018年间发表的多篇针对癌性肠梗阻患者使用肠道管联合肠内营养的研究发现早期开通肠内营养可有效改善患者的营养状态同时降低限期手术后并发症发生率[36-39]。
(2)自膨胀金属支架：继肠导管应用于临床后，肠支架的发展迅速并广泛应用于解除癌性肠梗阻中[40]。随着近些年的发展，内镜下支架解除肠梗阻的发展更加迅速。SEMS是通过下消化内镜将1只可自行膨胀的支架送入梗阻部位进行释放，依靠支架的自身膨胀性撑开梗阻部位缓解梗阻[41]。SEMS适用于机械性和/或肿瘤局限、部位单一的梗阻[42]。2012年发表的一篇使用SEMS解除肠梗阻联合肠内营养的研究提示使用SEMS方案联合肠内营养方案可有效改善患者的营养状况，降低患者确定性手术的并发症发生率。在2017年发表的一篇meta分析提示先行使用肠道内支架手术后再行限期手术患者可行一期肠吻合，显著提高患者生存质量[44]。在手术风险方面，在2013年和2015年分别发表了2篇meta分析阐述了使用SEMS治疗恶性结肠癌肠梗阻的效果，2篇文章的结果提示使用SEMS缓解肠梗阻相较于传统手术缓解肠梗阻可以降低患者的应激反应进而降低患者的死亡率[45-46]。本研究团队在2023年9月发表的一篇meta分析进一步针对SEMS和DT两种方案的成功率、住院时长、术后出血等指标进行了分析，提示两种方案中SEMS比DT更有优势，同时还提到两种方案均可以作为限期外科手术的桥梁先行稳定患者的急诊症状给限期外科手术创造更好的患者条件[47]。与此同时SEMS方案也存在相应的术后并发症。SEMS方案早期并发症中最严重的为穿孔，80%的穿孔发生于支架置入后的30d内，最易发生的部位于肠脾曲、乙状结肠这种肠管弯折区域[48]。为避免穿孔的发生，术中在操作时应相应减少充气量，对于梗阻部位在置入支架前应进行扩张，放置支架时，予以X线进行定位辅助以确定导丝位置，避免放置位置不当，术后应积极关注患者体征[49]。最常见的远期并发症为支架移位，支架移位的发生与肠道蠕动率和支架距肛缘距离相关[50-51]。在术中，可增加固定以避免支架移位，目前有相关研究提出可将支架远端使用钛夹固定于肠壁上以降低肠蠕动所致的支架移位；针对距离肛缘较近的支架则可以直接将支架远端与肛缘皮肤进行吻合[52]。
由此可见，不论是SEMS还是DT，这两种方案均可以在急诊手术和确定性手术间架起了缓冲桥梁，变急诊手术为确定性手术，予以患者缓冲期，在这个阶段，患者可以通过营养治疗恢复一般情况，使其更好地应对后续的确定性手术治疗[53-54]。
3 损伤性控制手术联合肠内营养治疗
对于癌性肠梗阻患者，其采用DCS联合肠内营养方案可大体分为3个阶段：DCS前、DCS后，及确定性手术前。
3. 1损伤控制性手术前
在DCS前，主要目标为稳定患者生命体征，尽快解除梗阻。因患者存在长期的肠梗阻，在急诊就诊时可能存在因肠梗阻导致的电解质紊乱、酸碱失衡，甚至可能出现生命体征不稳。因此，该阶段应稳定患者生命体征，积极纠正患者的电解质紊乱和酸碱失衡，尽快使患者达到可以耐受DCS状态，并且尽快实施DCS以解除梗阻。
3. 2损伤控制性手术后
在术后即时评估患者的消化道功能，在消化道功能允许的情况下应尽早开启EN。如果患者EN无法达到目标能量时可使用补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition,SPN)的方式补充能量[55]。在此期间多次评估患者肠道功能恢复情况，逐步下调SPN的同时上调EN的用量，最终目标为使用EN的营养方式完全提供患者所需的能量。在总能量目标设定方面。针对肿瘤患者的高消耗特点，总能量目标值应设定为25~30kcal/(kg·d)[56]。针对肠内营养制剂应选择以无渣型肿瘤专用。肿瘤专用型肠内营养制剂的特点为高脂肪、蛋白质、低碳水化合物，同时添加了ω-3脂肪乳等免疫营养成分。对于肿瘤患者应增加以ω-3脂肪乳为主的免疫调节性营养制剂[57]。2020年发表的一篇meta分析针对ω-3脂肪乳对于消化道肿瘤患者的抑制炎症作用进行系统性评价，结果提示ω-3脂肪乳对于肿瘤患者的肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)有抑制作[58]。糖和脂质配比在遵循肿瘤患者高脂低糖的前提下根据患者的胰岛素抵抗水平进行二次微调，若患者出现明显的胰岛素抵抗情况则可适当上调脂质的比例以增加能量密度，总体胰岛素应控制与8~10 mmol/L。对于肿瘤患者蛋白质的目标量不应该低于1g/(kg·d)，如果患者情况允许则应该将目标量设定在1.5g/(kg·d)以上，同时应监测患者的瘦体组织。除上述三大营养素外还应注意特殊营养素的补充，其目标总量对于肿瘤患者无特殊标准。在患者出院后应延续其院内营养方案，有条件的患者应持续进行家庭肠内营养治疗[21]。
3. 3确定性手术前
患者的每一次确定性手术均应按照ERAS方案进行管理，在术前评估患者状况可耐受手术后予以手术，术后同样需对患者的营养等指标进行监测[55]。在能量设定依旧是按照25~30kcal/(kg·d)，方式以肠内营养为主，必要时予以补充性肠外营养。对于患者限期手术时机的选择有文章提示在支架置入后10d后行确定性手术为宜，然而患者的一般情况仍是确定性手术术前评估的最重要指标[59]。
4 结论
综上所述，针对可在化疗和限期手术中获益的癌性肠梗阻患者先行使用损伤控制性手术打通营养通路，改善患者营养状况后再行限期手术可有效改善患者预后。其中，消化内镜下手术方式可成为急诊手术转至限期手术间的桥梁。通过先行进行DCS方案，不仅能够有效解决癌性肠梗阻的急迫问题，减轻患者的症状，还可以有效改善患者营养，降低患者营养风险，为限期手术做好相应的准备，降低手术风险，改善生活质量，并最终提高患者的生存率[37]。
