结直肠癌癌性肠梗阻的损伤控制性手术治疗策略

文章来源：江 华,孙明伟,蔡 斌. 结直肠癌癌性肠梗阻的损伤控制性手术治疗策略[J/CD]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2024, 11(2): 145-148.      

文章链接：

http://www.ejmnc.com/CN/abstract/abstract1116.shtml

专家简介

江华，主任医师，教授，硕士研究生导师。四川省医学科学院·四川省人民医院急诊医学与灾难医学研究所副所长，营养科副主任，中芬医学人工智能研究中心执行主任，电子科技大学教授，北京协和医院临床营养科客座教授，中华医学会肠外肠内营养学分会委员兼副秘书长，中国营养学会临床营养分会副主任委员，美国创伤外科学会（AAST）终身会士。研究涉及临床营养与代谢、急危重症、循证医学以及人工智能等多学科领域，是国内最早从事循证临床营养（2000 年）和大数据挖掘研究（2009年）的专家之一，发表科研论文160余篇，SCI 论文 40 篇，获得华夏医学科技奖2项，中华医学科技奖、四川省医学科技奖各1项。

摘要: 肠梗阻是结直肠恶性肿瘤患者的常见并发症,也是导致此类患者急诊就医的重要原因之一。当患者就医之时,其原发肿瘤往往已经处于晚期,加之肠梗阻造成的水电解质紊乱、营养不良合并存在,此类患者多处于严重的代谢不稳定状态,如不能及时合理处理,导致不良结局的风险极高。传统上,急诊手术治疗是处理急性肠梗阻的外科首选措施。然而,对于急性癌性肠梗阻患者而言,由于上述代谢不稳定因素和肿瘤消耗等多重危险的存在,急诊手术并发症、死亡风险均明显高于择期手术病死率。随着损伤控制性手术(DCS)在急诊外科和创伤外科领域的快速发展,对于急性癌性肠梗阻患者的治疗也应引入这一针对外科复杂问题分期、分阶段处理的策略。随着技术进步,癌性肠梗阻的 DCS 治疗也更加微创化,尤其是随着肠梗阻减压导管(DT)和肠道自膨胀金属支架(SEM)等内镜干预技术的引入,使得很大一部分患者不必进行急诊手术,即可在水电解质、营养状况方面显著改善,严重的炎性反应获得缓解后再行限期手术。总之,对于结直肠癌癌性肠梗阻患者,急诊早期救治的目标就是解除梗阻,而不是创伤较大的根治性手术治疗,通过综合应用 SEM、DT 等微创技术和营养治疗等手段,多数患者可能不再必须接受急诊手术,而可以在更稳定的条件下接受限期手术,取得更好的临床结局。

1 结直肠癌患者肠梗阻的定义及其经典治疗
肠梗阻是结直肠恶性肿瘤患者的常见并发症[1-2] ,其发生的原因包括:①原发肿瘤占据肠腔导致的梗阻;②术后粘连所致的肠管扭转、成角或粘连索带压迫肠管形成的梗阻;③肿瘤腹膜种植转移导致的肠管多点受累或受压所致的梗阻。以上情形,可统称为癌性肠梗阻。癌性肠梗阻是结直肠恶性肿瘤患者被迫急诊就医的重要原因之一[3-4]。多数情况下,当患者就医时,由症状不明显的慢性肠梗阻演变为症状明显的急性肠梗阻。此类患者的原发肿瘤常已处于晚期,随着肿瘤的消耗及肠梗阻程度的不断加重,造成肠腔内容物排出障碍、肠腔内容物潴留、肠管扩张导致肠壁压力升高引发的静脉、淋巴回流障碍。加之摄入不足,常合并水电解质紊乱、低白蛋白血症、营养不良等情况,此类患者多处于严重的代谢不稳定状态,如不能及时、合理处理,发生不良结局的风险极高。

经典的外科治疗,对急性肠梗阻患者禁食水、胃肠减压并采取对症及对因治疗后,部分患者的梗阻症状可以缓解。但如考虑患者存在闭袢或有肠管血运障碍或已经采取非手术治疗但未达预期,则需急诊手术[5] 。此时手术的首要目标是有效解除梗阻,恢复肠道通过性及完整性[6] 。然而,针对癌性肠梗阻患者,决策手术治疗时则需要同时考虑患者对解除梗阻手术的耐受性及安全性,在努力降低患者手术风险和争取患者最大获益之间进行平,最终使患者获得良好结局[7-9] 。

癌性肠梗阻较常应用的急诊外科手术策略包括:肿瘤根治性或姑息性切除术、梗阻近端的肠造口术、肠减压术、旁路手术、肠粘连松解术等[8,10] 。单纯近端结肠造口术还可以作为中低位直肠癌新辅助治疗前解除梗阻的治疗选择。然而,对于急性癌性肠梗阻患者而言,由于上述代谢不稳定因素和肿瘤消耗等多重危险的存在,急诊手术并发症发生率高达50%,病死率高达20%,明显高于择期手术病死率的0. 9% ~ 6%[11]。手术时机往往取决于外科医师对患者手术风险和预后的综合判断,是否能够在风险可控的情况下,为患者带来生活质量或长期生存获益。据文献报道,行急诊手术的结直肠癌性肠梗阻患者中,高达45%的患者无法行一期肠吻合术,需要接受造口手术。然而,由于种种原因,造口回纳率低于20%,成为永久性造口,大大降低了患者后期生活质量[11] 。

2 损伤控制性手术应用于结直肠癌癌性肠梗阻的原理

损伤控制这个名词最早由美国海军提出,指战舰受损后的一系列紧急处理和管制措施,以最大程度降低舰船沉没风险,也可译为“损害管制”或简称“损管”[12] 。后来创伤外科和急诊外科医师受此启发, 提出了损伤控制性手术(DCS)或称损伤控制性策略(DCS)[13-14] 。 DCS作为一种外科策略,实质上不是指某一种或某几种特定的手术,而是一种总的原则:“先救命,后治伤”,即先采取快速有效的措施控制具有潜在致命性的创伤或出血,但并不追求一次完成创伤修复,以避免长时间的手术操作,减少失血和手术本身造成的创伤。换言之,其逻辑是通过先进行短暂、有限的手术干预,快速控制威胁生命的因素,待患者病情稳定后再转送至高级别的医疗中心,进行更全面的确定性或修复性手术,目前已被广泛用于胸部、腹部或胸腹大出血患者的治疗中[14] 。

随着当代外科的DCS 在急诊外科和创伤外科领域的快速发展,对于急性癌性肠梗阻患者的治疗也应引入这一针对外科复杂问题分期、分阶段处理的策略:早期救治的目标应为解除梗阻,而不是创伤较大的根治性手术治疗。肠道梗阻解除后,为外科医师赢得了充分的准备时间,从而改善生理状态,稳定患者病情,择期再完成根治性手术,以降低围手术期并发症及病死率。对于癌性肠梗阻患者,直接进行肿瘤根治手术可能对患者造成较大的创伤,因此可以选择采用DCS 的方式首先解决梗阻问题,同时如果条件允许,可以同时建立肠内营养途径,通过更加符合生理的营养治疗方案改善患者肠道内环境、肠壁条件及全身营养状况,待患者病情稳定后限期进行根治或其他对患者最有益的确定性手术。

3 内镜下微创治疗用于结直肠癌癌性肠梗阻治疗的最新进展

随着科学技术的发展,癌性肠梗阻的DCS 治疗也更加微创化,尤其是随着肠梗阻减压导管(DT)和肠道自膨胀金属支架(SEMS)等内镜及介入干预技术的引入, 使得很大一部分患者不必进行急诊手术,而是可以对肠道进行更为广泛、有效地减压,甚至恢复通畅的同时, 快速恢复全身水电解质平衡,使严重的炎性反应获得缓解后进一步改善营养状况以降低手术风险和获得快速康复机会[15-17] 。此后,再行限期手术,让患者更加获益的选择。使用自膨胀金属支架和肠梗阻导管作为手术前的桥梁(BTS)治疗可以避免急诊手术。然而,SEMS 和DT 对于结直肠癌癌性肠梗阻患者疗效的优劣仍然存在争议[18-21],对于何者更有益于急性结直肠癌癌性肠梗阻患者这一问题,一直未有明确的答案。

为了解决上述问题,2023年,笔者团队通过对全球近20年内使用SEMS 和DT 的研究进行了系统评价研究[22] 。研究发现,相较于DT,SEMS 具有更高的临床成功率, 改善腹腔镜手术的条件。此外,SEMS 的操作相关腹痛、术中出血、造口和肿瘤复发率更低,术后住院时间更短。但需要注意的是,左半结肠梗阻的部分患者,因为结肠对肠内粪便的持续水分吸收,可能在单纯应用SEMS 后短期内需要严密观察,甚至采取辅助措施。

4 结直肠癌癌性肠梗阻的营养治疗与代谢调节

无论是使用DT 还是SEMS 打通肠道通路后,应根据患者的代谢和营养状况适时开展营养治疗。首先可以采用全球领导人营养不良倡议(GLIM)对患者的营养状况进行全面评估,尤其应着重评估患者的肠功能表型情况[23-25] 。在接受内镜干预打通肠道后,患者的肠道状态虽有改善,但依然处于炎症高峰期,内环境的紊乱并没有完全被纠正。因此,应对肠道状态进行谨慎评估,根据肠功能状况决定营养治疗策略。如能给予肠内营养,制剂可选择要素型制剂或短肽型,可从小剂量开始,一开始并不追求通过肠内途径给予全量,而是以滋养型喂养为主。可以辅之以部分肠外营养(SPN),能量目标亦采用“允许性低摄入”策略,一般可控制在20 kcal / (kg· d)左右,若患者存在严重感染或需要接受机械通气,能量目标可以进一步下调至15 kcal / (kg· d) 左右[26] 。总之,此阶段的喂养目标聚焦于:①滋养肠道,以防止肠道功能损害加剧,尽可能避免肠源性感染;②提供最基本的代谢支持,以减轻炎症和分解代谢造成的瘦体组织丢失[27-28] 。

在经过上述处理, 患者内环境紊乱获得纠正,营养状况获得明显改善后,应根据患者情况限期进行外科治疗,无论是采用何种术式,应尽可能贯彻执行加速康复外科原则。其中营养治疗应首选肠内营养通路,并在术后早期开展。已有充分的循证医学证据证实此种策略对于改善患者临床结局是十分有益的[29-30]。

鉴于结直肠癌患者多处于免疫抑制状态,考虑到肿瘤细胞代谢特点,在营养底物的选择方面也应有所考虑。具体而言,可以适当提高脂肪在总能量中的占比,尤其多不饱和脂肪酸的占比。已有很多研究提示,增加ω-脂肪酸供给,不仅可以提高包括结直肠癌、烧伤危重症、新型冠状病毒感染各种高炎性反应患者的能量摄入,更可以发挥其免疫调节作用,使得此类患者的免疫抑制状态得到改善,提升CD4+ T 淋巴细胞计数,降低各种炎性反应标志物水平[31-34] 。

此外,需要注意的是,癌性肠梗阻患者的所处的高应激反应和代谢紊乱状态常常导致患者处于应激性高血糖状态。持续的高血糖与感染等并发症呈正相关,因此必须加以管理,根据当前最新的证据和指南,此类患者的血糖应加以密切监测,当血糖上升至10 mmol / L 时,必须应用胰岛素予以干预,使其稳定在8 ~ 10 mmol / L 为最佳[35] 。

5 小结

综上所述,急性结直肠癌癌性肠梗阻患者由于病情复杂,多存在严重的水电解质失衡、肠道水肿、营养不良等问题,其代谢和循环处于不稳定的状态。此类患者急诊手术的风险高,不良结局发生率高。笔者认为,对于此类患者,可以评估患者病情并采取DCS,首先采用内镜或介入干预技术打通梗阻肠道,同时积极纠正水电解质紊乱并给予有效的肠内肠外营养治疗以快速改善患者的代谢和循环状况。在患者内环境充分稳定,营养状况得以恢复,肠道水肿消退后,再根据患者病情进行手术治疗,以减少围手术期并发症,取得更好疗效。