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对于科研者来说，最悲伤的事情莫过于得到了预期的实验趋势，但没有达到统计学差异。而对于临床研究者来说，不仅要达到统计学差异，更重要的是具有临床意义。因此，一般来说，阴性结果不容易发表，更不要说发在临床顶级刊物，且还是一项中医药研究！
但这篇中医药临床试验的文章，它做到了——中国中医科学院刘志顺教授研究团队联合中国5家研究中心开展了此项研究，该研究成果发表于国际权威杂志Annals of Internal Medicine（19.6分）。这篇文章揭示：针灸可以缓解退行性腰椎管狭窄症（DLSS）患者的神经源性跛行性疼痛症状；虽然相比于假针灸组，其改善水平具有统计学差异，但是未达到最小临床意义差值（MCID）。也就是说，从优效性检验角度来看，本文是阴性结果。为什么阴性结果能登上高分期刊？这篇文章究竟有什么魅力？让小编带大家一探究竟吧。作者在全国5家医院开展多中心随机临床试验，经过一系列条件筛选，共纳入196名以神经源性跛行疼痛症状为主的DLSS患者，经过一系列治疗以及随访，最终获得178名患者数据，其中针灸组87例，假针刺SA组91例。其中，针灸组或假针灸组进行18次针刺，疗程6周，治疗后随访24周。最后，DLSS平均病程为8.8年。针灸组平均接受16.6 次治疗，SA组平均接受17.1次治疗。研究思路1：患者的纳入情况、一般情况以及治疗方案是临床研究中必备的，这是必需因素。主要结局是改良后的Roland-Morris残疾能力问卷（RMDQ），修改后的RMDQ评分范围从0分（无残疾）到24分（最大残疾），得分越高表示残疾程度越严重，减少2到3分作为最小临床重要差异（MCID）。结果发现，在基线时针灸组的RMDQ评分为12.6，假针灸组为12.7，在6周时针灸组的RMDQ评分为8.1，而假针灸组为9.5，表明针灸组与假针灸组相比改善了43.3%。但调整后的平均变化差值为1.3，小于MCID（减少2-3分）。在MMRM模型中，敏感性分析也发现了类似的结果，改良后RMDQ的平均变化的调整差异为1.3，具有统计学意义，但小于MCID。研究思路2：首先，作者对RMDQ进行了改良，使得其更适用于这项研究。
其次，他们还引用了最小临床意义差值，该数值的意义在于，除了回答研究是否具有统计学意义外，还能判断研究结果是否具有实际临床意义。通常的研究具有统计学意义，就可以算为阳性结果了，在这篇文章中存在了统计学差异；但本文加入了对MCID的要求，这也是本文阴性结果的由来。这一指标的加入使得临床研究更贴合临床，更具参考性，是一大亮点。次要结局是根据改良后的RMDQ实现最小（比基线减少30%）和实质性（比基线减少50%）临床有意义改善的参与者比例。此外，次要结局还包括由NRS测量的站立、行走或脊柱伸展时的臀部和/或腿部疼痛和下背部疼痛（0至10分，得分越高表明疼痛严重；MCID：1分）；SSSQ量表评估一般DLSS症状（1至5分，得分越高表示症状越差）、身体功能（1至4分，得分越高表示功能越差）和对治疗的满意度（1至4分，1.5分或更低表示非常满意，1.5 - 2.5分表示比较满意）；焦虑和抑郁的严重程度（0至42分，分数越高表明症状严重）。分别在基线和第6周、第18周和第30周进行评估。结果发现，在治疗6周时，针灸组55.4%的患者和假针灸组39.5%的患者达到最小的临床有意义的改善，组间差异为16.0%。此外，针灸组37.9%的患者和假针灸组25.3%的患者取得了实质性临床有意义的改善，组间差异为12.6%。在24周的随访期间，相比于假针灸组，针灸组达到最小和实质性临床有意义改善的参与者比例更高，两组在随访第12周的时候组间差异为34.2%和30.5%，在第24周组间差异为17.6%和20.4%。其他次要结局结果：针灸组臀部和/或腿部疼痛的NRS评分与基线的平均变化大于假针灸组，两组第6周组间差异为0.7，第18周组间差异为1.3，第30周组间差异为1.2。与假针灸组相比，针灸组臀部或腿部NRS评分降低了30%或50%。针灸组背部疼痛的NRS评分与基线相比变化也较大，各时间点的组间差异均超过MCID。此外，针灸组基于SSSQ的症状严重程度和身体功能亚量表评分的下降幅度大于假针灸组。两组焦虑和抑郁的严重程度类似。研究思路3：在次要结局中，很多评价指标都具有一定的主观性，比如疼痛评分、量表填写等，加入MCID，使得这些结果具有一个评定标准，显得结果更加可靠。此外，次要结局中包含了很多指标，从多个指标评估改善效果，而不是依赖于一两个主要指标，这也使得研究更可信。针灸组9名受试者报告了9例不良事件，包括3例急性发作（腔隙性梗死、肌萎缩侧索硬化症、因症状恶化而进行腰背部手术）和3例与针灸相关的不良事件（皮下血肿、尖锐疼痛和头晕）。假针灸组的3名参与者报告了4例不良事件，包括1例严重不良事件（心肌梗死）和3例干预相关不良事件（2例皮下血肿和1例尖锐疼痛）。所有严重不良事件都被认为与治疗无关，且所有与干预相关的不良事件都是轻微和短暂的。综上，本文是一篇针对针灸临床缓解DLSS疼痛的研究。该研究证明，虽然针灸确实可以改善部分患者的症状（有统计学意义），但不具有实际临床意义，是一篇“阴性结果”文章。不过，从研究方法和数据分析思路等都可以带来很大的参考意义，比如引入了更贴合临床实际的评价指标、化主观评价为客观、采用多项指标等，都是后续临床研究中可以借鉴的。随机对照试验报告规范CONSORT及其补充声明强调，试验结果推导时除了统计学意义还需结合临床意义考虑。假设检验能帮助我们判断结果看到的差异是否来自随机误差（即两组数据是否真正存在差异），但差异的变化幅度是否具有临床意义呢？这个问题可以通过最小临床意义差值（MCID）来回答，只有当临床研究结果的变化幅度超过MCID时，我们才能认为这种变化是具有实际临床意义的。所以，阴性结果不要怕，没有临床意义也不要怕。只要研究做得规范，研究本身“有意义”，发文不是难事！参考文献：
[1] Zhu L, Sun Y, Kang J, et al. Effect of Acupuncture on Neurogenic
Claudication Among Patients With Degenerative Lumbar Spinal Stenosis : A
Randomized Clinical Trial. Ann Intern Med. 2024;177(8):1048-1057.
doi:10.7326/M23-2749
撰写：MIE
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