黄褐斑（melasma）是一种面部慢性获得性色素增加性皮肤病，女性患者占所有病例的 90%，亚洲育龄期女性发病率高达 30%，且病程反复，可迁延数年，容易复发，严重影响了患者的容貌和自信。
血中雌激素水平高是主要原因，日晒后也可促使其发病，颜色加深，呈现夏重冬轻的特点。男性患者约占10%，有研究认为男性发病与遗传有关。总体来说，本病最大的特点就是：不好治！
临床表现
黄褐斑的临床表现主要是淡褐色或黄褐色斑，病损边界较清，形状不规则，对称分布于眼眶附近、额部、眉弓、鼻部、两颊、唇及口周等处，无自觉症状及全身不适。
图片来源网络，侵删
临床分型
根据血管参与情况分 2 型：
①M 型:玻片压诊皮损不褪色，Wood 灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加; ②M + V 型: 玻片压诊皮损部分褪色，Wood 灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加不明显。
根据色素所在位置分 2 型：①表皮型（表皮色素增多） ; ②混合型（表皮色素增多+ 真皮浅层噬黑素细胞）。该分型对治疗效果判定有指导意义。
根据皮损的发生部位分为三型：①面部中央型：最常见，皮损分布于前额、颊、上唇、鼻和下颌部；②面颊型：皮损主要位于双侧颊部和鼻部；③下颌型：皮损主要位于下颌，偶累及颈部V形区。
治疗方法
首先，一定要避免诱因。如避免过度日晒；避免服用引起性激素水平变化的药物；保持良好的情绪和心态；避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品；减少烹饪/职业热接触等。
图片来源网络，侵删
其次，是“防晒”，防晒是治疗黄褐斑的首要前提，应贯穿黄褐斑的整个治疗过程。建议软防晒（如防晒霜）和硬防晒（遮阳伞、遮阳帽、防晒衣）要同时进行，在涂抹防晒霜时需要注意，足量涂抹是控制黄褐斑发生发展更有效，建议每2小时涂抹一次，每次2mg/cm²。
修复皮肤屏障，部分黄褐斑患者存在皮肤屏障受损的情况，因此，在日常护肤中，可使用含有透明质酸，以及含有神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等细胞间质成分的功效性护肤品，对维持皮肤屏障的结构和功能起到重要作用。
活动期治疗
活动期避免光电治疗及果酸焕肤，选择基础治疗配合系统及外用药物治疗。系统治疗包括：氨甲环酸、甘草酸苷、维生素C、维生素E、谷胱甘肽。
氨甲环酸：可口服250-500mg/次，每日1~2次，用药1~2个月起效，建议联用3~6个月。
甘草酸苷：可静滴给药，40~80mg/次，2次/周。
维生素C和维生素E：2021版中国黄褐斑诊疗专家共识推荐维生素C 0.2g/次，3次/d，维生素E 0.1g/次，1次/d。
谷胱甘肽：可口服或静滴，与维C联用。
外用治疗方案：外用药被广泛用于治疗黄褐斑，可有效地降低黄褐斑评分，安全性相对较高。包括氢醌及其衍生物、维A酸类、壬二酸、氨甲环酸。
氢醌是轻度黄褐斑的一线治疗，常用浓度为2%~5%，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激性也越大，刚开始使用建议从低浓度开始，或者涂在保湿乳霜之后，减少刺激，帮助建立耐受。通常情况下每晚1次，治疗2~4周就有明显效果，6~10周效果最佳。
维 A 酸类：临床上常用 0.05% ~ 0.1%维 A 酸类软膏或凝胶，每晚1次，疗程约6个月；可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应。目前护肤界还有很多的早C晚A搭配，也有一定的抗氧化作用，除了延缓衰老，可以增加稳定期黄褐斑皮肤的耐抗，同样需要主要早期局部少量使用，逐渐建立耐受。主要适用于单纯色素型。
壬二酸，临床上常用 15%的壬二酸凝胶和 20%的壬二酸乳膏，每日2次，疗程约6个月。少部分人会可出现瘙痒、烧灼、针刺和麻木感，对于轻微的可接受的皮肤刺激反应，不建议立即停药，可以使用少量逐渐递增的方法建立耐受。对于单纯色素型和色素合并血管型都可使用。
氨甲环酸：临床上常用2%-5%乳膏，每日2次，疗程约4周。局部使用刺激性比氢醌小，不良反应包括红斑、干燥、脱屑等。适用于单纯色素型和色素合并血管型。以上仅仅列举常用的外用药物，大部分外用药对皮肤有不同程度的刺激性，需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。
有文献提出 Kligman三联配方：氢醌、维A 酸及糖皮质激素局部联合使用，但是由于氢醌、维A酸都对皮肤有刺激，两者叠加使用对皮肤刺激更加明显，而糖皮质激素的长期面部使用容易出现依耐性，加上小伙伴们很难分辨强效和弱效的激素，这种疗法并没有推广应用。
稳定期治疗
在系统治疗及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。
化学剥脱术：包括果酸、水杨酸、复合酸等。其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法，通过促进角质形成和细胞更替，减轻色素沉着。
主要不良反应：暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感。对于拟治疗区有过敏性或单纯疱疹感染性疾病、近 3个月头面部接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者、对于果酸过敏者等需要慎重选择。
对于黄褐斑的果酸治疗，一般我们从低浓度开始20%，35%，50%，70%，根据每次治疗后的皮肤反应，逐次逐级提高浓度。一般间隔2~4周做一次，4次为一个疗程。该治疗方法需要医务人员操作，操作不当很容易导致炎症后色素沉着，色斑暂时性加重，尤其深肤色患者应慎重。
光电治疗包括光子嫩肤、调Q激光、皮秒激光、非剥脱点阵等。但是，单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素脱失等。因此不建议推荐光电治疗作为临床长期维持手段。各种光电治疗黄褐斑的研究较多，包括4大类：色素性光电治疗（Q开关和长脉冲激光、强脉冲光）；血管性激光（脉冲染料激光、溴化铜激光）；点阵激光；剥脱性激光。由于存在炎症后色素沉着和色素减退的风险，特别是深肤色患者，需谨慎选择激光或光疗法，仅作为外用药和化学剥脱无效的三线治疗。
Q 开关激光 常见波长的是1064nm的Q开关Nd：YAG激光的大光斑、低能量治疗模式，曾经一段时间被包装称为“白脸娃娃”，主要通过选择性光热作用治疗黄褐斑，加速成熟黑素小体选择性光热分解，较大优势是破坏了细胞内的黑素小体和黑素颗粒，还能保持细胞外层细胞膜的完整性，从而避免黑素细胞损伤诱发黄褐斑的反弹和加重。
皮秒激光
相对于调Q激光，皮秒激光的脉宽更短，作用更为精准，对色素产生选择性的机械性光震荡效应，避免了传统激光的热刺激诱发色斑反弹的风险；755 nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗黄褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平扫治疗模式，和755nm翠绿宝石皮秒激光一样，治疗后不良反应比较低，都是目前光电治疗中最为理想的选择。
非剥脱点阵激光
常见波长有1540 nm、1550nm和 1565nm的激光，可以去选择性抑制色素合成，并且增加皮肤胶原蛋白，可以整体提亮肤色。
IPL强脉冲光
俗称“光子”、“光子嫩肤”，属于类激光家族成员，如果说激光是单一波长的单色光，强脉冲光是在一定波段范围的复合光，所以又称为复合彩光。现在一些新的名词：强光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是属于强脉冲光。
图片来源网络，侵删
对于稳定期的单纯色素型（M 型）黄褐斑和色素合并血管型黄褐斑选择不同的滤光片波段，不同仪器滤光片也会不一样，对于操作者的技术要求较高。585nm或595 nm的脉冲染料激光、脉冲染料激光和强脉冲光（波长500-1 200 nm）针对色素的同时，选择性的作用到毛细血管，抑制血管的增生，可选择在色素合并血管型（M+V 型）患者中应用。
微针疗法
微针疗法是一种微创胶原诱导疗法，并可辅助经皮肤递药，已被用于瘢痕、斑秃、萎缩纹和除皱等治疗。在对一线治疗抵抗、外用药依从性低、口服氨甲环酸有禁忌症以及希望缩短停工期和恢复期的黄褐斑患者中，微针疗法可作为的良好替代治疗或辅助选择。
研究还显示，微针导入0.4%或1%氨甲环酸的疗效优于4%氢醌乳膏。微针导入10%氨甲环酸的疗效与导入40%维生素C的疗效相似。口服氨甲环酸对混合型黄褐斑的疗效优于经皮导入，两者对表皮型黄褐斑的疗效相似。
微针疗法与氨甲环酸、外用水飞蓟素乳膏和羟基乙酸化学剥脱治疗黄褐斑的对照研究显示，羟基乙酸剥脱的疗效佳，外用水飞蓟素乳膏安全。
总结
综上，本文介绍了黄褐斑的现有治疗选择，包括外用治疗、系统治疗、化学剥脱、激光和光疗法、微针治疗等，无论选择哪种治疗方式，一定要嘱咐患者保持良好的心态和健康作息，做好防晒，才是皮肤保养的根本。
编辑：一颗橙子
声明：本文系梅斯医学原创内容，仅用于学习交流，不作为临床诊疗依据，不对因此文产生的任何临床决策的结果负责。版权归梅斯医学所有，未经允许谢绝转载。
