本文选自学苑出版社《经方医学5》,欲知详情,可点击文末左下“阅读原文”。
01
大便微硬
一般来说,大承气汤在大便变得非常硬,或者进而变成燥屎时使用。单纯只是大便变硬的话,即使比如有谵语、潮热,也是使用小承气汤。(参考:第214条)对于这里的第209条有2种思考方法都成立。
第214条 阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。
第209条 阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。
①阳明病,已经有潮热,现在虽然大便微硬,但是从病情的发展来看,很快就要变成燥屎,要尽早使用大承气汤。
②阳明病,即使有潮热了,但是大便微硬,还没有变得完全硬,参考其他条文,应当用小承气汤才更为妥当。也就是说,这里将“可与小承气汤”错写成“可与大承气汤”了。
在①②两种说法中,历代解说都采用了①说。但是从和第209条的“若不大便……”以下条文的衔接,或者前述《伤寒论》中的大、小承气汤的整体性来看,我认为还是②说更佳。最起码,如果第209条“阳明病,潮热,大便微硬者”投与大承气汤是适宜的,那么小承气汤不就没有存在意义了吗?
02
有无燥屎的检验方法
大便六七日不出,可以少量投与小承气汤作为检验燥屎有无的方法。放屁的话,就是有燥屎存在,应当用大承气汤攻下;而没有放屁的话,即使大便开始是硬的,后面接着会下利,所以不能投与大承气汤。如果误用了大承气汤,就会腹部胀满、不能进食,想要喝水而给与水的话则会干呕。
03
转失气
有燥屎者给与少量小承气汤,就会病重药轻,燥屎不动,肠中之气仅仅稍动,所以“转失气”。而不“转失气”是因为大便的一部分刚刚变硬,尚未成燥屎,不可以投与大承气汤。
(《注解伤寒论》中是“转屎气”
《伤寒论讲义》(奥田)“转矢气”)
思考一下本条文的内容,“大便微硬”的病人投与大承气汤也是矛盾的。不“转失气”而误用大承气汤的话,就会胃气伤而“胀满”“不能食”“欲饮水者与水则哕”。
04
其后发热者
对于“不大便六七日”有“燥屎”的病人,虽然正确地使用了大承气汤攻下,但是邪气没有完全除尽,再次形成胃热而“发热”,大便再次变硬、量少者,应该还没有成燥屎,用小承气汤清其胃热即可。
05
燥屎
“不大便六七日”“不大便五六日,上至十余日”“胃中必有燥屎五六枚也”。
从上看出,伤寒引起的阳明腑实证,大便五六日不出,从大便硬变为硬邦邦的圆石块状者,称为燥屎。恐怕和大枣差不多大小,在大肠内存在五六个。大承气汤证的病理是胃中有热,此热并传向小肠、大肠,因此胃和大肠津液丧失尤甚。也就是说病理上的中心是胃和大肠中的里热(燥热)和阴液的损失。所以大便变硬,最终成为燥屎。当然,与小承气汤证比,大承气汤证燥热和伤津的程度更甚,其中一个表现就是有“燥屎”。
06
胃中必有燥屎五六枚
燥屎并不存在于胃中,而是在大肠。《伤寒论》中,胃是代表阳明病的腑,燥屎虽然存在于大肠,作为表现方式象征性地作“胃中必有燥屎五六枚”。另外从“胃中必有燥屎五六枚”这样的表达可以推测,燥屎是可以一个两个数出来的固形物。