古经方:阴旦汤、阳旦汤的真面目

健康   2024-09-13 06:30   北京  

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所谓古经方,是指汉代以前医方的统称。在《汉书·艺文志·方技略》中曾专门就“经方”含义作过论述,并收载了“经方”类著作十一种,274卷。它们均是西汉以前的医学方书,但早已全部亡佚。张仲景等人医书中虽引录了一些古“经方”的佚文,但缺遗颇多。现通过敦煌出土的古医书卷子本《辅行诀脏腑用药法要》发现了不少久已失传的古代“经方”,其中就包括“阴、阳旦汤”。这就为争论已久,悬而未决的“阴、阳旦汤”遗案的解决开辟了一条道路。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》在论述伤寒误服桂枝汤致变证及随证施治之法时曾自设问答,申明其义,从而引出了“阳旦”证。“问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘挛而谵语,……何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也……故知病可愈。”

此谓证象阳旦(小便数,咽中干,似乎有热),即以阳旦汤攻其表(脚挛急,心烦属阴寒),遂致增剧——厥逆,谵语等坏证作矣。然由于随证救治得法,其病终愈也。这里虽出“阳旦证”,但未出“阳旦汤”,遂给后世留下千古悬案,医药界亦为此而争论不休矣。

那么,“阳旦汤”出于何处呢?《金匮要略·妇人产后病脉证治》云:“产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”

“阳旦汤”宋臣注云:即桂枝汤。《金匮要略·呕吐哕下利脉证治》第17桂枝汤条、《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第93条、《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第371条同出桂枝汤,即由桂枝二两(去皮),芍药三两,甘草三两(炙),生姜三两,大枣十二枚,五味药物组成。为治太阳病不汗或病重者而设,同时又治呕哕下利及产后中风,表里同病,表邪未解者。

太阳表证不解,所以说“阳旦证续在”,治当以“阳旦汤”散表邪,调营卫。一般认为阳旦汤证就是桂枝汤证;阳旦汤就是桂枝汤。

但陈修园依据《伤寒论》论述阳旦证时提到“因加附子参其间,增桂令汗出”,认为阳旦汤当是桂枝汤增桂加附子;

《医宗金鉴》《集注》引沈明宗认为太阳表里有邪谓之阳旦证,故以桂枝汤加黄芩而为阳旦汤。

清代吴谦等认为“桂枝证当用桂枝,值时令温热,或其人有热,用阳旦汤,即桂枝汤加黄芩也;值时令寒冷,或其人有寒,用阴旦汤,即桂枝汤加干姜也”。

然《古今录验方》则认为阳旦汤即桂枝汤加黄芩。《外台》卷二引《古今录验方》云疗中风伤寒,脉浮,发热往来,汗出恶风,项颈强,鼻鸣干呕,阳旦汤主之方。其方由大枣十二枚(擘),桂心三两,芍药三两,生姜三两,甘草二两(炙),黄芩二两等六味药物组成。

“若自汗者,去桂心加附子一枚,炮;温者,去桂加栝蒌三两;利者,去芍药、桂加干姜三两,附子一枚,炮;心下悸者,去芍药加茯苓四两;虚劳里急者,正阳旦主之,煎得二升,纳胶饴半升,分为再服;若脉浮紧发热者,不可与也。”

这里除出阳旦汤证、方、药外,又出“正阳旦”汤证、方、药。

据宋臣注“《千金》同”。考《千金方》卷九第五:“治伤寒中风,脉浮,发热往来,汗出恶风,头项强,鼻鸣干呕,桂枝汤主之。”《千金方》与《古今录验方》论证则一,论方则殊。《千金方》认为阳旦汤即桂枝汤;《古今录验方》则认为阳旦汤即桂枝汤加黄芩。正阳旦汤二书相同。

《千金方》除收录阳旦汤外,还收录有阴旦汤。该条曰:“阴旦汤,治伤寒,肢节疼痛,内寒外热,虚烦方。”其方共有芍药、甘草各二两,干姜、黄芩各三两,桂心四两,大枣十五枚等六味药物组成。

在《辅行诀》未发现之前,可以认为阴、阳旦汤有三个,即阳旦汤、阴旦汤、正阳旦汤。《辅行诀》出土之后,这一古佚经方才露其庐山真面目,即阴、阳旦汤共有五个,它们是:

①小阳旦汤,治天行,发热,自汗出而恶风,鼻鸣干呕者。其方由桂枝三两,芍药三两,生姜二两(切),甘草二两(炙),大枣十二枚等5味药物组成。

②小阴旦汤,治天行,身热,汗出,头目痛,腹中痛,干呕,下痢者。其方由黄芩三两,芍药三两,生姜二两(切),甘草二两(炙),大枣十二枚5味药物组成。

③大阳旦汤,治凡病汗出不止,气息慑慑,身劳力怯,恶风凉,腹中拘急,不欲饮食,皆宜此方。若脉虚大者,为更切证也。其方由黄芪五两,人参、桂枝、生姜各三两,甘草(炙)二两,芍药六两,大枣十二枚,饴一升8味药物组成。

④大阴旦汤,治凡病头目眩晕,咽中干,每喜干呕,食不下,心中烦满,胸胁支痛,往来寒热方。其方由柴胡八两,人参、黄芩、生姜各三两,甘草(炙)二两,芍药四两,大枣十二枚,半夏一升(洗)8味药物组成。

⑤正阳旦汤。若治虚劳里急者,正阳旦汤主之。其方由小阳旦汤加饴糖一升组成。

从《辅行诀》记述的五个阴、阳旦汤分析看,凡阳旦汤无黄芩,阴旦汤有黄芩。

小阳旦汤即《伤寒论》之桂枝汤,可能误将生姜三两记作二两,抑或小阳旦汤生姜本为二两,以便与桂枝汤相区别;正阳旦汤即小阳旦汤加饴糖一升而成;大阳旦汤即正阳旦汤倍芍药)加参芪,亦即《金匮要略》之黄芪建中汤加人参。

小阴旦汤为小阳旦汤去桂枝加黄芩,亦即《伤寒论》之黄芩汤加生姜;大阴旦汤为小阴旦汤加人参、柴胡、半夏,亦即小柴胡汤加芍药。

小阴、阳旦汤治天行热病,无里证者用小阳旦汤;有腹中痛、下利等里证者用小阴旦汤。大阳旦汤治凡病汗多,疲乏力怯,不欲饮食,脉虚大者;大阴旦汤治凡病头晕目眩,咽干喜呕,心烦支痛,往来寒热。正阳旦汤治虚劳里急。

透过分析不难看出,《金匮要略》产后风条虽有“阳旦汤”之名,但阳旦汤之方药已佚。宋臣林亿等校注云“即桂枝汤”是未见原文而致的错误。传世本《千金要方》(江户医学馆影宋本)亦仅有主治,具体处方脱佚。事实上,《千金要方》卷九第五所记之阴、阳旦汤均系证汤不符,有名无实。《外台》卷二引《古今录验方》所记阳旦汤虽主治、处方、煎服法较全,亦与《辅行诀》不合,实际上证属阳旦,汤为《千金方》之阴旦汤。足证上记林亿等的注文是错误的。

如果将《古今录验方》与敦煌本对照,则敦本的小阳旦汤即桂枝汤,无黄芩;敦本的大阳旦汤即桂枝汤加参芪、饴糖,亦无黄芩。阳旦无芩,有黄芩则不为阳旦而为阴旦也。《辅行诀》发现之前,阳旦汤方中有“桂、芍、姜、草、枣、芩”6味,向无人怀疑其中有误。而《千金要方》所录之阳旦汤主治病证,煎服方法与《古今录验方》基本相同,但药物组成则同小阳旦汤,似有阴旦之证,阳旦之药之嫌;而所记之阴旦汤,则属大阴旦证,小阴旦汤,而又误多桂心,生姜易为干姜。《古今录验方》之阳旦汤乃“小阴、阳旦汤”两方误为一方也。当然属王氏误抄,或是宋刻板而讹,抑或甄氏误录,今已无从稽考。凡读《外台》《千金》者,亦当明察秋毫。

还应提及的是,《辅行诀》古佚经方的发现,历尽艰辛曲折,令人感慨万分。此书史料上未见著录,原为卷子本,藏于敦煌石窟千佛洞中。伯希和盗运敦煌文物时选中此卷子,幸被一装车道士暗中留下。民国初年售于河北省威县中医师张渥南先生。张先生传于嫡孙张大昌中医师,世袭而藏,视作珍宝。可惜又于1966年夏毁于“破四旧”之中,实令人痛惜万分。

今存抄本,一为张大昌的弟子间转抄者,其间虽偶有省略或抄者妄加改动之处,但保留原貌较多;一为张大昌先生追记而成,内容较全,但难免有误记之处。此书旧题“梁华阳隐居陶弘景撰”,因历代未见著录,似难作出定论。但观此书序言及本书内容,其文字风格及道家思想,确与陶氏接近,陶氏著作亦喜用“诀”字命名,所以该书为陶氏弘景所撰,有极大可能性。然观书中校注,知在宋代以前已经后人整理过。可见这份宝贵的医学遗产得以流传到今天是多么的不易啊!


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