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以下内容整理自三明医改操盘手 福建省医保局首任局长詹积富于2024远见数字健康年度大会的演讲01 三明医改为什么能够得到党中央、国务院充分肯定？三明医改这么多年过来，能够成为全国学习推广的经验，我想最关键的就是习近平总书记对三明医改的做法亲自解剖，为全国打造医改的学习样板。2021年3月23日，习近平总书记到三明市沙县区总医院考察调研时指出，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他都是后面的0，没有1，再多的0也没有意义；习近平总书记对三明医改再次给予高度肯定，总书记说三明医改是一种敢为人先的精神，是人民至上、生命至上理念的觉悟担当，要因地制宜地学习推广。 我想用一组数据给大家分享一下。三明医改从2012年开始，已经进行了12年。2023年，三明市250多万参保对象，城镇职工45万多，其中有18万参保对象是退休职工，退休职工不缴费，但花费的平均医疗费用是在职职工的4倍以上。在这种情况下，去年三明市人均年度医疗总费用，包括回上海等地异地安置的老同志以及到全国各地做沙县小吃的人员在内的所有医疗总费用，人均才2336元，是全国平均数的1/3左右，个人承担的费用945元，人均年度的药品耗材872元，全国其他地方很难达到这个水平。同时，多年前三明市人均预期寿命就超过80岁，超过了全省、全国人均预期寿命。三明市用这么少的医疗费用，换取了这么高的老百姓健康效益，就是通过改革得来的。通过改革也让医院的医药总收入结构得到优化。第一是医疗服务性收入，从过去的18%上升到46%，如果加上医保基金按人头年度打包，超过50%，意味着现在三明市12家总医院1个亿的医药总收入，相当于改革前3个亿医药总收入的含金量。第二是药品耗材收入从过去占医药总收入的60%～70%，下降到现在的30%以下。 三明医改前，医药总收入高幅增长，有的年份增长幅度甚至超过20%。考虑到财政收入增长水平、社会发展增长水平、人均可支配收入增长水平，医药总收入恶性增长是无法接受的，同时还存在医患关系紧张、医疗资源浪费等诸多问题。这些问题的根源主要有五个方面。一是对医疗医药定性错位，90年代以后医疗被错误的定性为经济领域，把医疗推向市场，当作普通的商品消费，医院相当于企业、院长被逼成厂长、医生就像工人。二是政府办医责任缺位。三是薪酬制度反向激励，绩效工资制度与医药总收入挂钩，每位医生都有指标任务，这导致医院有强劲的动力做大医药总收入。四是药品耗材灰色链条绑架医生，药品放开后，全国原有3000多家医药公司，增长到近3万家医药公司，又绑架了临床医疗，造成了价格虚高和数量虚高双重叠加。五是医保基金使用不科学效益低下，过去没有新农合，新农合是2006年才建的，之前只有城镇职工医保。没有医保是一个情况，但有了医保，职能发挥不到位，把医保基金当作普通的养老基金对待，使用不科学。比如，医保基金仅用于治病报销，医院为了赚钱，没有病人就只能创造病人、开发病人，这都是不合理制度所导致的。 三明就是根据这些根源问题进行改革。改革的理念是：政府回归办医责任，不能缺位。医疗回归医学本质。医生回归看病角色，从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变为希望病人越少越好越健康收入还能更高。医院回归救死扶伤，医院不是企业，不是经济部门。药品回归治病功能，不能成为谋财工具。医保回归健康保障，医保基金使用管理的理念要更新，不能仅为看病买单，而要上升到健康保障。医改回归健康价值，不是为改革而改革。 改革方法是三医联动，医院是根据政府的文件或者制度来执行的，改革首先要改革政府的管理体制，改革政府对医疗、医保原来的定位。 三明医改分为三个阶段，从整治以赚钱为中心阶段，到回归以治病为中心阶段，再上升到建设以健康为中心阶段。在多年的改革过程中，三明医改很多制度设计都属于全国首创，是“第一个吃螃蟹的”。比如，把卫生部门和人社部门的职能进行整合，把新农合和城镇居民合并，后来借鉴三明的改革做法，党中央做出英明决策，成立了国家医疗保障局。三明医改一路走来不是敲锣打鼓，而是一路斗争过来的。本质上是反对医疗乱象，反对药价虚高，反对药品回扣。在2013—2016年，也就是三明医改第二阶段，重点整治违规事项，最具体的是没病不会说你有病，更不会小病说大病，回到以治病为中心，或者以病人为中心。2016年下半年，根据习近平总书记在8月19日全国卫生与健康大会上发出的号召，实施健康中国战略，提出要为人民提供全生命周期的健康保障，三明医改马上提升到建设以健康为中心的阶段。改革过程我把它总结为“6个头”：第一个是管好医院户头，医疗不是普通的消费，整个卫生系统不是经济部门，是政府为老百姓提供的公共保障，所以政府要承担办医责任。2012年就把公立医疗机构历史旧账由政府承担，同时院长书记的年薪由政府确定、财政发放，每年对医院进行严格考核，奖优罚劣，考核结果与医生工资挂钩，对总医院实行全额保障，真正“让院长不愁没钱花，但是有钱不能乱花”。第二个是斩断药品抽头。第三个是激励仁心笔头，药价降下来之后，其中70%～80%用于提高医疗服务价格，同时变革薪酬制度，提高医务人员阳光年薪。第四个是用好基金寸头，医保基金从用于治病上升到健康保障。上面几个“头”做到后，最后两个“头”——“减少病人床头、延长健康年头”就自然能够实现。因为时间关系这里就不多做介绍。 从2016年下半年开始进入三明医改第三阶段，就是建设新时代全民健康保障体系，实现对全民基本健康保障。主要有四个子体系：第一，政府办医责任体系。第二，医疗保障服务体系。第三，健康管护组织体系，要做到四个明确，一是明确管护主体，整合县域内的医疗资源，成立总医院，进行县乡村、人财物一体化管理，实现“一家人、一本账”；二是明确健康管护对象，把250多万的参保对象网格化的分配到12个总医院；三是明确责任，做好治疗是基础，更要维护老百姓健康；四是明确利益，医保基金按人头年度打包支付给总医院，结余留用，医保基金不仅用于治疗，更要用于健康。第四，健康效益考核评价监督体系。总的来说，政府要承担办理责任，对全民提供基本的健康保障，让有限的医疗资源发挥最大的健康效益。三明医改最终制度的设计目标，就是让医务人员从内心深处希望老百姓越健康、病人越少越好，他们的收入不但不减少，而且要更高，这样才能实现价值医疗、价值医保、价值医药。改革的底层逻辑是保基本强基层建机制，实现“三个回归”努力提高医疗资源使用的健康效益…… 最后分享一下三明医改十几年来的精髓，其中最核心的一条就是坚定不移地贯彻落实习近平总书记以人民为中心的发展思想，坚持人民至上、生命至上的理念，以健康为中心进行医疗、医保、医药的“三医”联动改革。
