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以下内容整理自浙江省医疗保障研究会副会长王平洋于2024远见数字健康年度大会的演讲当前，随着经济增速、参保人员的变化，以及人口老龄化问题日益突出，医保基金收入难以持续支撑高速增长的医疗卫生支出，这已成为我国医保改革面临的主要挑战。据国家医保局最新通报，截至2024年7月底，全国已出现全面的当期赤字现象。2023年12月31日，国家医保局公布的数据显示，本年度与上一年度相比，全国城乡居民医保参保人数减少了近7000万人。浙江省的居民医保也同样面临参保人数减少的严峻形势。当前中国人口老龄化问题尤为严重，18岁以下人群与60岁以上人群的医疗费用相差12倍，随着年龄增长，医疗费用支出不断增加，退休人口不断增多，就业人口不断减少，这意味着医保基金需要承担更大的支付压力。近年来，医疗服务价格和项目鲜有变化，但随着新药和医疗新技术的快速发展，特别是药品价格的增长迅速，使得医保基金的开支显著增加。与此同时，医疗床位数增长过快，浙江省7年间共增加了11万张床位。根据罗默法则，床位的点位要基金垫付，床位数的增长与医疗支出的增长呈正相关。![]()
当前医保基金的形势不容乐观，2023年，城乡居民医保基金仅有100亿元，全国医保基金仅有120亿元，而中国有近10亿城乡居民参保人员，这意味着人均医保基金仅约10元左右。浙江省的情况显示，2023年浙江省医保基金收入增长了4.62%，而支出增长了17.23%，这样的模型是很难持续的。当前，中国已建立了基本医疗保险为主的医疗保障制度，参保群众对医疗需求的无限性与医保资金的有限性之间的矛盾日益凸显，医保与医疗机构及参保人员之间的博弈进一步加剧。浙江省是全国最早实行按病种付费（DRG）的省份，随着住院率的上升、医疗费用的下降、就医人数增多，DRG点值却是在不断下降的。从浙江省的情况来看，我们称之为公地悲剧，即医保基金是相对固定的，但因为医院和床位的过度扩张而最终导致集体亏损。其次是马太效应，部分医院发展过快，浙江省有两家医院年收入超过100亿元，同时院区众多。第三，中国的基本医保基金收支已经面临着紧平衡态势，医保改革可以提高资金的使用效率，但无法解决资金不足问题。而建立完善多层次的医疗保险体系，建立多支柱的支付来源，化解基本医疗保险的压力是当务之急。目前商业健康保险是第二支柱，惠民保则是政府支持的商业健康保险。目前，从民众的角度来看，基本医疗保险仅能覆盖一半左右的医疗需求。而商业健康保险的赔付覆盖范围又非常有限，2023年中国商业健康保险保额只有9000亿元，真正赔了3500亿元左右，赔付比例有待提升。![]()
目前国外医保有三种模式，第一种是英国国家卫生服务（NHS）模式，第二种是以美国为代表的以商业保险为主的模式，还有一种是像中国这样的社会保险模式。商业保险有两种形式，一种是以英国为代表的的私立医院全部是商业保险，公立医院是社会保险，富人购买商业保险，穷人购买社会保险。澳大利亚与中国情况相似，商业保险主要起补充作用。中国必须建立多层次医疗保障体系，才能持续发展。浙江省在商业健康保险方面进行了诸多探索，政府也给予了大力支持。浙江是惠民保普及率最高的省，参保率高达58%。近年来，惠民保解决了诸多问题，如CAR-T细胞治疗等新技术领域的赔付政策非常好，我们也将继续在这一领域努力。![]()
我们要发展商业补充医疗保险。第一，要明确医疗保障部门在发展商业补充医疗保险中的责任，医保部门的重视程度和国家的顶层设计有待加强；第二，在机构设置和人员编制上要落实医疗保障部门的商保职能；第三，加大基本医疗保险改革力度，为商业医疗保险发展留出空间；第四，要改革医保支付方式，提高医药机构支持商业医疗保险发展的积极性；第五，要进一步优化商业补充医疗保险产品设计，当前商业保险产品设计缺乏人性化；第六，进一步拓宽商业补充医疗保险的筹资渠道；第七，不断增加投保人群获得感；第八，增设互联网门诊赔付责任，提高商业补充医疗保险受益面。当大家都认为个人是自己健康的第一责任人，那么中国的商业保险就能够得到快速发展。谢谢大家！![]()
