2024年的“十一”假期，对于孕妇晴女士来说注定是难忘的，既收获了生命的喜悦，也经历了人生的忐忑。
晴女士今年33岁，常规体检时就发现有子宫肌瘤，她自己没有感觉不适，也就没有治疗，然而却为这一次的意外怀孕埋下一颗大大的炸弹。
1
科普一下
子宫肌瘤是生育期女性最常见的肿瘤之一，是由子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，准确的发病率难以计算，对于小的无临床症状的肌瘤可以定期随访观察。需要提醒的是，如果子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径4cm以上，尤其长在子宫下段部位建议剔除。否则堵塞产道增加围产期并发症，而且剖宫产时增加大出血风险甚至子宫切除可能。
晴女士第一次感觉到肌瘤的迅速膨胀是在孕12周左右NT检查，当地妇幼保健院超声提示：胎儿顶臀径65mm，孕妇子宫前壁低回声126*108*75mm，可见肌瘤已经是胎内宝宝的两倍大了，这就注定了晴女士是个高危妊娠。
通过当地妇保院与浙大妇院的协作关系，晴女士转诊到了王正平主任的名医工作站，在家门口即可看到省级名医，并通过云上妇幼可以远程预约医院各项检查。产检过程中，胎儿与肌瘤同时吸取营养同步发育，22周时肌瘤为123*105*94mm，35周时晴女士至浙大妇院行磁共振检查提示单胎横位；子宫前壁下段可见一巨大占位灶，边界清，大小约为21*10*14cm，完全阻塞产道，也就是说胎儿妥妥地翘二郎腿躺在大肌瘤上成长。而肌瘤增长迅速，持续保持着胎儿体重的两倍大小，并霸占了胎儿娩出通道。幸运的是肌瘤并没有影响胎儿的生长发育，并且整个孕期没有发生妊娠期肌瘤性疼痛综合征等。
2
科普一下
妊娠期间，由于雌孕激素水平明显增高，子宫平滑肌细胞肥大、血液循环增多等因素，引起子宫肌瘤体积迅速增大。同时肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性，而妊娠期肌瘤疼痛综合征是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症，包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、 恶变及出血梗死，一般通过保守治疗均可缓解。大肌瘤确实会增加剖宫产率、难产率和早产率，但不是都有的肌瘤都需要剖宫产，需要经过产科医生的充分评估。
王正平主任通过整个孕期的管理以及影像学的充分评估，延长孕周至37周足月，孕期叮嘱孕妇加强营养，充分补充铁剂，提高血红蛋白储备，为即将到来的高难度疑难手术分娩打好坚实的基础。由于子宫下段巨大子宫肌瘤和横位胎儿这两个因素都会导致无法经阴道分娩，孕足月又随时有可能临产，小晴的焦虑在国庆节放长假前达到了顶峰。王主任将小晴收治入院待产，原拟国庆长假后完善术前检查，与麻醉科，输血科、妇瘤科、影像科等多学科会诊，打好安全娩出胎儿、剔除巨大肌瘤同时保留子宫的攻坚战。
可宝宝却迫不及待想做个国庆宝宝，在长假第一天的10月1日晚上8点小晴就临产了，出现了正规宫缩和阴道出血。当晚的值班医生立即汇报值班温洁三唤，温洁医生看过病情后极其重视，因为正值节假日期间，均是值班医师，所以立即汇报陈丹青主任和责任组舒淑娟副主任医师。
当天晚上9点，陈主任和责任医生舒淑娟分别从家中立马赶到医院为小晴进行手术，因为肌瘤过于巨大，填满整个盆腔，周围血管充盈怒张暴露困难，予开通两路大静脉，预估出血多备自体血回收。晴女士与家属都非常紧张焦虑，既担心值班期间医护少，不能保证手术安全，又担心子宫肌瘤无法手术剔除需要切除子宫的风险，晴女士不停要求医生要保留子宫。
陈主任亲自主刀并请妇科三唤徐萍副主任医师共同参与手术。由于子宫占据了下腹部，究竟是先挖肌瘤还是先让横躺的宝宝先出来呢？陈主任果断决定腹壁切口往上开大，充分暴露整个子宫体部和宫底部，以允许宝宝顺利娩出。由于宫体切口肥厚出血多，用手撕拉切口困难，陈主任遂用手术剪快速剪开宫体，把躺着睡觉的宝宝从妈妈的子宫安全娩出来。随着一声清脆的啼哭声，国庆宝宝出生了，体重3250g，Apgar评分10分。
短暂的欣喜过后，处理大肌瘤的困难随之而来，因为这个位置的肌瘤影响子宫下段收缩，假如这次手术不剔除则会导致严重产后大出血危及孕妇生命，所以剔除肌瘤是必须要进行的手术。但是妊娠期盆腔静脉充盈象蚯蚓，周围都是大血管，肌瘤前面是膀胱，边界不清，在剔除过程中随时可能误伤血管和周围脏器，当出血危及孕妇生命时候必须行子宫切除。当时晴女士仍然哀求：我才33岁，医生必须要保留我的子宫……
陈丹青主任、温洁副主任医师小心把子宫托出于腹壁外面，见子宫下段巨大肌瘤样肿物，约 20*18*15cm，边界不清，上端边界约至脐下2指，子宫下段及两侧壁完全被肌瘤占据，肌瘤下端深至宫颈外口，质偏软，肌瘤基底宽且深，位于宫颈+子宫下段，两侧阔韧带仍然是充盈怒张的血管，无法用压脉带捆扎子宫下段部位暂时止血，接下来才是真正的“攻坚战”。
此时妇科三唤徐萍副主任医师一起上台手术，钝性+锐性逐步分离肌瘤包膜，边分离分缝合残端，尽量减少创面出血。最后在血管丰富的基底部完整切除肌瘤，局部缝扎止血予切除宫颈肌瘤，创面一一缝合止血，并予放置COOK球囊后行子宫修复整形，放置腹腔引流管。手术时间持续2小时余，总计术中出血约 2000ml。术中生命体征平稳，输红细胞2单位，血浆800毫升。肌瘤称重为2800g。术后晴女士被转入了ICU以继续密切观察其病情。在大家都松了一口气时，已经接近10月2号凌晨了。虽然每个人都很疲惫，但是看到母子平安、巨大肌瘤切除、子宫完整保留，大家都深感欣慰。
术后护理观察、及时纠正患者的体内环境也是手术成功的关键。虽然是在国庆节假日期间，陈主任和舒淑娟责任医生坚持每天来医院看望关心小晴，在术后几天里小晴病情平稳，陆续拔掉各种引流管，在第三天转回产五科病房。术后第六天，小晴在产五科团队的精心照顾下，已经和宝宝一起出院啦。
供稿：舒淑娟
终审：金敏
监制：孙美燕
编辑：邵星昱
出品：浙大妇院宣传部
关注浙大妇院获得有温度的妇幼健康科普
