本文刊于：中华心血管病杂志 2024,52(12): 1353-1367
作者:中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
通信作者：杨跃进，韩雅玲
摘要
冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的最后“堡垒”。在20世纪90年代以前，尽管导丝、导管等器械不断改进，并引入了内膜下重回真腔等新技术，但对于复杂CTO病变，单纯应用传统前向PCI技术开通的成功率仍只有50%~70% ［ 1 ］ 。逆向CTO-PCI技术的问世，为攻克复杂CTO病变增加了一种更有效的PCI策略和手段 ［ 2 ］ 。逆向技术经验丰富的术者，在同时规范应用前向PCI技术的前提下，可使CTO病变的开通成功率提高到90%左右 ［ 3 ］ 。
冠状动脉CTO病变的逆向PCI技术，需使用专用导丝和微导管，找寻并通过同侧或对侧供血血管的侧支进入CTO远端管腔，从逆向通过闭塞病变至CTO病变近段，通过特殊技术建立前向轨道，最终完成整体PCI治疗。逆向技术的器械与操作步骤复杂，学习曲线长，属于PCI领域中比较复杂和高阶的操作，多应用于复杂CTO病变的介入治疗，常作为其他技术失败后的兜底尝试。在CTO-OPEN登记研究中，最终以逆向技术完成手术的比例为34.9% ［ 4 ］ ；在PROGRESS CTO研究中，这一比例为24% ［ 5 ］ ；欧洲CTO登记注册研究的逆向技术使用率，由2008—2009年的10.1%上升至2014—2015年的29.9%，特别是既往CTO治疗失败的病例，逆向方法使用比例达到42.9% ［ 6 ］ 。在我国，逆向CTO-PCI技术自2005年前后开始应用于临床，每年举办的中国CTO俱乐部、CTO-PCI逆向治疗峰会以及全国PCI会议的逆向技术专题研讨会给众多PCI术者提供了充足的交流机会，我国逆向CTO-PCI技术水平不断提高，逐渐达到国际先进水平。因此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家，参考国内外指南、共识、专家建议和临床研究，在《冠状动脉CTO病变PCI前向开通技术中国专家共识》 ［ 7 ］ 基础上，结合我国专家的经验制定了本共识。以期规范和普及CTO-PCI逆向开通技术，进一步提高我国复杂CTO病变PCI治疗成功率，同时确保患者安全。
逆向CTO-PCI的病理基础
冠状动脉CTO病变具有独特的形成和演变过程。随着血管闭塞时间延长，闭塞段由相对疏松的组织逐渐演变为以纤维增生或钙化为主的坚硬组织。由于前向血流的不断冲击，病变多会在分支开口附近形成质地坚硬的近端纤维帽，在冠状动脉造影时显影不清，难以确认其位置与范围，给PCI前向治疗带来困难与潜在风险。同理，随着侧支循环的形成与不断改善，也可形成闭塞段远端纤维帽。由于远端纤维帽形成过程中，所承受的来自侧支循环的灌注压力要小很多，其质地往往没有近端纤维帽坚硬。基于已形成的侧支循环和远端纤维帽相对松软的特点，对于复杂CTO病变，PCI逆向治疗技术成为理想选择 ［ 8 ］ 。
逆向CTO-PCI的适应证和启动时机
一、逆向CTO-PCI的适应证
CTO-PCI的临床适应证可参考《冠状动脉CTO病变PCI前向开通技术中国专家共识》 ［ 7 ］ ，主要依据患者的获益与程度确定，并需谨慎权衡操作风险。逆向CTO-PCI作为CTO-PCI的重要组成部分，操作更为复杂，手术风险更大，必须严格遵守CTO-PCI的临床适应证，合理选择患者。技术方面，目前逆向CTO-PCI的适应证主要包括：（1）解剖结构提示前向技术成功率较低（如近端纤维帽显影不清、闭塞段长度>20 mm以及病变近端血管细小、扭曲、桥状侧支血管形成等），（2）尝试前向技术未成功，（3）存在可利用的侧支循环 ［ 9 ］ 。
二、逆向CTO-PCI的启动时机
根据中国CTO俱乐部CTO-PCI策略流程，在CTO病变近端缺乏锥形残端且血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）亦未能明确入口的情况下，如有可利用的侧支循环，可以直接启动逆向技术 ［ 10 , 11 ］ ；而在亚太和欧洲CTO俱乐部CTO-PCI策略流程中，关于逆向技术的应用则相对激进，即推荐首选逆向技术的情况，除闭塞段近端解剖结构不清楚，还包括CTO病变段远端着陆区为小血管、弥漫性病变或累及分支血管 ［ 12 , 13 ］ 。
而前向技术失败是个相对性概念，需结合CTO病变解剖特点、前向技术器械配备等进行综合和动态的判断。《冠状动脉CTO病变PCI前向开通技术中国专家共识》 ［ 7 ］ 推荐的路径为：对于复杂CTO病变，在有逆向侧支循环通道可寻时，可优先选用逆向技术，只有没有合适的逆向通道时才选用特殊前向技术。需要特别指出的是，上述不同的CTO-PCI策略中均明确提出了根据PCI术者的经验及时进行策略转换的重要性。术者在手术过程中应根据自身的经验，结合对病变的认识、对患者状态的评估及时调整手术策略。若运用前向技术已陷入困境甚至出现并发症时，不建议再继续转换逆向技术，而应分次实施，以确保患者安全。在临床实践中，逆向技术经验丰富的术者多会首选逆向技术，而将前向技术作为逆向技术的组成部分，以达到最安全、有效、快捷地开通复杂CTO病变的目的。
术前评估
对于逆向CTO-PCI技术，充分的术前评估极为重要，与治疗成功密切相关。重点在于对患者临床情况、冠状动脉造影结果、逆向技术难度及风险等方面的评估。
一、临床情况评估
对心、肾功能不全的患者需要特别重视并认真分析，保证逆向介入治疗的顺利完成的同时，尽可能减少围术期心力衰竭和肾功能衰竭等严重并发症的发生。左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）是评估心功能的关键指标，能预测PCI术中、术后急性心力衰竭的风险。LVEF越低，患者对复杂操作的耐受性或对急救处理的反应性就越差，逆向PCI操作过程中的风险也越高，应采取防范措施并做好急救准备。对于LVEF<35%的患者，需要在围术期常规给予机械循环辅助 ［ 14 ］ 。肾功能状态不仅与心血管病患者缺血和出血事件发生密切相关，还与PCI术后对比剂急性肾损伤相关。合并慢性肾功能不全的患者，冠状动脉病变往往更为复杂，钙化程度严重，围术期缺血、出血和肾功能恶化的风险均更高，需要高度警惕和预防。无论基础肾功能状态如何，逆向PCI治疗中对比剂的使用量均需秉承“越少越好”的原则。2019欧洲CTO俱乐部共识指出，术中对比剂用量（单位：ml）不应超过3.7倍的估算的肾小球滤过率。在兼顾心功能的前提下，术中和术后充分的水化治疗、终止使用肾毒性药物以及应用等渗对比剂并严控用量等措施，均有助于减少对比剂肾病的发生 ［ 15 ］ 。而术者的逆向CTO-PCI经验、对解剖结构的理解、对造影图像的充分解读、更多应用IVUS等辅助检查手段均有助于减少对比剂的用量 ［ 16 ］ 。在此需要再次强调，鉴于逆向技术复杂高危的特点，选择和评估患者临床情况时务必要严格遵循CTO-PCI的临床适应证，认真权衡获益与风险。
接受择期PCI的患者，之前多已进行过冠状动脉造影或介入治疗，血管入路存在一定程度损伤甚至闭塞的可能，而逆向PCI本身又往往需要使用大口径引导导管，术前也需对双侧桡动脉、股动脉等入路进行全面评估。
二、CTO病变评估
主要依据冠状动脉造影结果，冠状动脉CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）可提供补充。
（一）标准双向冠状动脉造影
应用引导导管完成标准的高质量双向冠状动脉造影是制定技术策略的重要前提，还可减少之后的造影次数，从而降低对比剂和射线暴露的总剂量。
即使决定进行逆向治疗，对近端纤维帽的形态分析也极为重要。入口残端的形态、是否存在较大的分支血管是进行前向准备时关注的重点。闭塞段的长度、走行、是否合并重度钙化是之后进行前、逆向导丝交汇时的重要解剖信息。对于准备进行逆向CTO-PCI的病例，还需特别评估以下内容。
1.远端纤维帽形态及闭塞段远端血管质量：远端血管细小（<2 mm）、存在弥漫病变、远端纤维帽处发出大的分支等都是逆向导丝通过困难的预测因素。
2.侧支循环的分析：对侧支循环的术前评估是逆向PCI术前的关键环节，对于提高手术成功率和预防并发症的发生极为重要，还有助于减少对比剂用量、射线剂量及操作时间。需要重点关注侧支血管的来源、大小、迂曲程度、有无分支、入口与出口（与供/受体血管之间）的角度、汇入闭塞血管后与远端纤维帽的距离，以及供血血管有无病变。侧支血管通常有间隔支、心外膜侧支以及冠状动脉旁路移植术后桥血管3种来源。导丝及微导管能否成功通过侧支血管到达闭塞段远端的首要预测因素是侧支血管是否迂曲，其次是血管大小。通常使用Werner分级评估侧支血管大小，CC（collateral channel）-0级代表无连接，CC-1级代表丝状侧支血管连接，CC-2级代表分支样大小的侧支血管连接 ［ 17 ］ （ 图1 ）。对于间隔支血管，CC-0级不代表导丝无法通过，应用“冲浪”（surfing）技术有可能通过造影不可见的间隔支到达闭塞血管。冠状动脉旁路移植术后患者合并CTO的发生率较高，术前应当同时分析桥血管的各项信息，包括桥血管开口是否有狭窄、引导导管是否容易到位、桥血管病变的狭窄程度、是否合并钙化扭曲、远端吻合口是否存在狭窄、桥血管与原位血管连接的角度、吻合口与CTO病变着陆区的距离、CTO病变远端纤维帽的形态等。通过评价这些解剖因素，综合判断桥血管是否适合作为逆向通路。通常静脉桥血管的管腔粗大、没有分支血管，走行容易判断，可作为理想的侧支通路，即使完全闭塞的静脉桥血管，如果逆向导丝及微导管可以通过，也可作为逆向治疗的侧支通路。通常不建议经左乳内动脉至前降支进行逆向介入治疗，因为术中一旦发生血流中断或穿孔，会出现大面积严重缺血，产生急性心力衰竭、严重心律失常甚至心血管崩溃（cardiovascular collapse）等致命性后果。闭塞的左乳内动脉桥血管通常行径较长，走行难以判断，也不是好的逆向通路选择 ［ 18 ］ 。
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3.非CTO血管的病变分析：左主干病变和其他非CTO血管病变严重程度的评估结果可能会整体改变血运重建的策略。特别是当供血血管的病变可能在逆向PCI过程中影响血流时，逆向操作经验丰富的术者可以考虑在开始逆向治疗前先处理供血血管病变。由于供血血管同时给自身及闭塞血管提供血流，供血范围更为广泛，处理过程中务必谨慎细致，做好无复流或夹层血肿扩散的防治。
（二）冠状动脉CTA结果分析
对于既往介入治疗失败或解剖结构复杂的CTO病变，建议在术前完成冠状动脉CTA检查以获得更多的解剖信息。特别是对于闭塞段近端纤维帽模糊的CTO病变，冠状动脉CTA可提供更多有关近端纤维帽、闭塞段长度、钙化、血管大小以及重塑程度等方面的信息，有助于评估逆向治疗的难度、制定更合理的治疗策略 ［ 19 ］ 。
三、逆向技术的难度评估
CTO逆向PCI技术难度高、风险大，术前根据基础冠状动脉造影结果评估技术难易程度是高效且成功完成操作的前提。经典的前向CTO-PCI的评分系统如日本多中心CTO注册研究（J-CTO）评分、PROGRESS-CTO评分，对于逆向PCI技术的总体难度评估也有一定的参考价值 ［ 20 , 21 ］ 。逆向PCI技术难度的评估主要集中在侧支血管通过难度等方面。日本的永松航团队分析了886支侧支（其中间隔支侧支610支、非间隔支侧支276支），于2020年提出了J-Channel评分 ［ 22 ］ 。评分细则如下：对于间隔支侧支，CC-0级或1级记2分，侧支血管出现逆向弯曲（ 图2A ）记1分，出现3个及以上的非螺旋状连续弯，且弯曲的高度>2个弯曲之间的距离（ 图2B 、D）记1分；对于心外膜侧支，CC-0级或1级记3分，侧支出现逆向弯曲（ 图2A ）记1分，侧支出现螺旋状弯曲（定义为3个及以上连续弯曲，且弯曲的振幅<弯曲直径的2倍， 图2C 、E）记1分。无论间隔支或心外膜侧支，0分定义为容易，1~2分为中等难度，3分及以上为困难。上述评分系统可有效地评估逆向介入治疗的难度。国内张斌团队也曾于2017年提出了心外膜侧支评分模型，该模型包含4个因素：侧支出口与远端纤维帽的距离<5 mm，侧支迂曲段存在分支，侧支直径<0.9 mm，侧支明显迂曲。每个因素为1分，0分为逆向通过容易，1分为中等难度，2分为困难，3分及以上为非常困难 ［ 23 ］ 。需要指出的是，逆向技术的难度除侧支血管通过难度这一关键因素，还取决于整体病变的复杂程度以及术者的经验。
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策略与技术
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2.通过室间隔侧支的操作要点：（1）理想投照体位。逆向导丝通过室间隔侧支不同部位时需要选择相应的理想投照角度。对于右冠状动脉CTO病变，右前斜头位有利于工作导丝和微导管进入室间隔支近段；然后改为右前斜足位以充分显示室间隔侧支循环通道连接部，以及与后降支的关系；当逆向导丝进入后降支后，需改为左前斜头位以充分暴露右冠状动脉后分叉、确定逆向导丝的位置。而对于前降支CTO病变，左前斜头位有利于显示逆向导丝进入后降支；然后使用右前斜足位（个别解剖变异情况需要使用右前斜头位）以更好地显示逆向导丝通过后降支与室间隔支连接部；当逆向导丝进入前降支后，可改为前后正头位或右前斜头位进攻CTO病变。
（2）逆向微导管选择。微导管的作用是为逆向导丝提供支撑力并作为快速交换的通道。由于逆向器械的走行距离较长，随心动周期活动的范围较大，当前送导丝遭遇较大阻力时，需要微导管提供支撑力以保持逆向导丝的操控性能。在逆向导丝通过闭塞段病变的过程中，应及时跟进微导管以提供必要的支撑。Corsair微导管有渐变头端及亲水涂层，利于通过；其外径较大，通过细小侧支后还有一定的锚定作用；与其他类型微导管相比，Corsair微导管的通过性、支撑力和稳定性均更优，通常是CTO-PCI逆向技术治疗的首选。
（3）导丝选择、头端塑形和操作。首选头端较软、触觉反馈和扭矩传递较好的导丝，通常使用Sion导丝通过间隔支侧支通道。对于重度扭曲或螺旋状室间隔支，也可选择Suoh 03、Sion Black、Fielder XT-R等导丝。通常在导丝头端1 mm处塑形、弯成30°~45°作为第一弯。必要时可在距离第一弯约3.0~5.0 mm处塑第二弯。根据侧支开口角度的不同，第二弯的弯度也不同，通常前降支到右冠状动脉后降支的弯度小；而右冠状动脉后降支到前降支的弯度大。操作逆向导丝前送时，需要用一定力度缓慢旋转，以确保导丝顺利推进。
部分国内外经验丰富的专家在应用CC-0级间隔支完成逆向CTO-PCI方面积累了丰富的经验。熟悉侧支循环通道走向的术者可以使用导丝“冲浪”技术。根据冠状动脉造影图像特点，在微导管的支持下，导丝不断前进试错，当遇到阻力较大或弯曲变形时再回撤，改变角度后继续前进或者换另一分支，直至通过室间隔侧支 ［ 27 ］ 。
冠状动脉供血血管和室间隔支角度过大会增加导丝进入室间隔支的难度，有时需借助双腔微导管应用反转导丝技术才能通过。导丝通过间隔支时遇到阻力的原因：一是局部解剖结构迂曲（此时需要耐心、缓慢旋转导丝，在舒张期血管拉直时尝试通过），另一个原因是受阻部位没有侧支循环连接，导丝直接接触到了心肌组织（此时需要换其他方向的侧支循环）。导丝通过室间隔后，最大的困难是室间隔支和受体血管连接角度过小，逆向导丝无法进入受体血管。在这种情况下，待确认逆向导丝在受体血管远端后可送入微导管，交换新的头端塑形角度更大的超滑软导丝。也可考虑使用SASUKE等双腔微导管重新通过室间隔支，从侧孔送入逆向CTO导丝进入受体血管。如果室间隔支和受体血管连接点距离CTO病变过近，逆向导丝容易早期进入假腔导致失败，最好选择其他侧支通路。
（二）心外膜侧支循环通道
与间隔支侧支循环通道不同，心外膜侧支往往较为迂曲，导丝通过相对困难，一旦侧支血管受损，容易导致严重并发症。
1.心外膜侧支的选择：心外膜侧支选择的原则与间隔支侧支相似，应认真考量侧支循环通道的质量、其与受体血管交汇处距离靶病变远端的远近、血管迂曲处是否伴有分支 ［ 23 ］ 。与间隔支侧支不同的是冠状动脉造影投照体位更需个体化，以充分显示心外膜侧支循环的解剖形态和路径。综合评估血管迂曲度和血管直径，同等迂曲度时首选血管较为粗大的心外膜侧支；不建议选择不连续的心外膜侧支 ［ 28 ］ 。
2.通过心外膜侧支的操作要点：（1）导丝选择和操作。由于心外膜侧支循环走行迂曲，通常首选头端更为灵活、柔软的Suoh 03导丝。操控导丝通过心外膜侧支血管时，应联合使用微导管，轻柔操作，以缓慢旋转为主、推送为辅，随着心脏的收缩与舒张操控导丝，避免过度旋转或推送。当导丝行进路线不明时，不推荐“冲浪”技术，建议在微导管高选择性造影下明确心外膜侧支血管的解剖结构和走向。
（2）微导管选择和注意事项。当心外膜侧支血管无反向弯曲或螺纹状弯曲时，Finecross MG或Corsair微导管通过的成功率无明显差异。对于解剖结构较为复杂的心外膜侧支循环血管，则需要选择Corsair pro、Caravel、Corsair pro XS等微导管 ［ 29 ］ 。外径较粗的微导管在通过迂曲的发挥主要供血作用的心外膜侧支时有引起大面积心肌缺血的风险，应事先评价供血面积，术中也应引起足够的警惕。选择走行较长的心外膜侧支循环时，长度为150 mm的常规逆向微导管可能无法进入前向引导导管内。此时除供血侧可以使用90 cm短引导导管，还可以考虑使用160~170 mm超长微导管；必要时也可应用微导管对吻、主动迎接技术（active greeting technique，AGT）来应对微导管长度不够的困境 ［ 30 ］ 。
（3）风险与防范。当心外膜侧支血管过于迂曲尤其是存在反向迂曲时，导丝或微导管操作不当可能会使其受损。导丝进入小分支血管，术者快速旋转及推送，高选择性造影时微导管头端与侧支循环不同轴，或微导管进入小分支血管都可能导致心外膜侧支血管损伤。与间隔支侧支循环损伤不同，心外膜侧支循环受损后非常容易出现心包填塞等严重并发症。一旦发生心外膜侧支血管损伤，应严密观察并积极处理。处理方式包括：经微导管长时间负压吸引或在侧支血管供血侧进行栓塞，可考虑的栓塞材料包括自体血栓、脂肪粒、明胶海绵糊剂、可吸收缝线、弹簧圈等 ［ 7 ， 31 ］ 。大多数心外膜侧支循环受损后，在侧支循环的供体侧内进行栓塞即可；如闭塞病变已经开通，建议在侧支循环的供体侧栓塞后，分别从其供体侧、受体侧进行双侧冠状动脉造影，必要时应行双侧栓塞。鉴于此，CTO-PCI逆向开通技术应谨慎选用心外膜侧支。
（三）微导管无法通过时的处理措施
当侧支血管过于纤细或迂曲成角时，经常出现导丝通过侧支而微导管无法通过的情况。针对这一问题，可以进行以下尝试：（1）使用支撑力强的引导导管、联合子母导管、球囊锚定技术等增加微导管支撑力。（2）对于间隔支侧支，可尝试用1.0 mm小球囊低压（2~4 atm）扩张，但需警惕发生血管穿孔、撕裂等并发症；对于心外膜侧支血管，一旦破裂，心包填塞的风险极大，不建议扩张。（3）尝试更换不同类型的微导管。（4）更换其他侧支血管或改变治疗策略 ［ 32 , 33 ］ 。
二、逆向导丝通过与双向导丝对吻
逆向导丝及微导管一旦通过侧支送至闭塞段以远，建议先经微导管行超选择性造影，评估远端纤维帽形态，个体化选择逆向导丝以通过闭塞段。
1.逆向导丝的选择与升级原则：与前向技术相近，初始导丝的选择应以远端纤维帽的形态、闭塞段的长度以及是否合并扭曲钙化等因素为依据。若远端纤维帽呈鼠尾状显影，起始端无明显分支，可从Fielder XT-R/A导丝开始进行尝试。若导丝前行受阻，可升级为头端硬度更高、操控性更强的导丝，如UB3（Ultimate Bros 3）、Gaia 2/3、Pilot 200，升级的依据主要为闭塞段的走行、长度以及是否合并弥漫的钙化。由于逆向器械行程较长、随心动周期的摆动范围较大，也可直接选择支撑力和操控性能较强的导丝如UB 3或Pilot 200。若远端纤维帽坚硬或在闭塞段内遭遇高阻力病变时，需选择穿刺性能较好的导丝，如Conquest系列导丝。一旦远端纤维冒穿刺成功，应降级为Pilot 200等相对安全的导丝沿原穿刺路径尝试前送，切忌在长距离内前送穿刺型导丝，以免损伤血管结构、穿出血管外。
2.逆向导丝的塑形：一般不需要塑次级弯，除非穿刺成角且显影不清的远端纤维帽。循径型导丝的头端塑形可参考Gaia系列导丝的预塑形特点，距头端1~2 mm塑30°~45°弯即可。穿刺性导丝的塑形要根据阻力点的来源根据具体病变而定。头端角度越小，前向穿刺的力量越大。若需要穿透侧面的坚硬组织或重回真腔时，头端角度与长度应适当增加，此时方向的把握和穿刺的手法就极为重要，否则将会造成局部结构的进一步破坏而刺出结构外 ［ 34 ］ 。
3.逆向导丝穿刺通过闭塞病变：逆向导丝和微导管成功通过侧支血管到达CTO病变远端后，试探性地缓慢旋转、前送导丝以通过闭塞段。逆向导丝需升级交换时，保持微导管位置的稳定与及时跟进非常重要。若逆向导丝突破闭塞段，造影不能确定是否进入真腔，应尽可能从前向行IVUS检查确认逆向导丝位置；这一点对于近端纤维帽部位发出重要分支（如回旋支、高位对角支）时极为重要，因为一旦在发出重要分支部位内膜下置入支架，将会导致分支闭塞的严重后果 ［ 7 ］ 。
4.双向导丝对吻技术：对于闭塞段比较短的病例，逆向导丝到位后可先作为指引标记，试行前向导丝操作，有时可以成功通过闭塞段病变、完成PCI。这不仅已成为CTO-PCI的特殊前向技术之一，还可以减少对比剂的用量，对于心肾功能不全的患者尤为重要 ［ 7 ］ 。有时，在逆向导丝通过侧支血管而微导管始终无法跟进的情况下，只能依靠逆向导丝的指引标记继续调整前向导丝或改为前向内膜下重回真腔技术。与逆向技术操作相比，前向操作行进路线短，稳定性及支撑性强，导丝的操控更为精准，必要时还可以采用双腔微导管辅助下的平行导丝技术与逆向导丝进行对吻 ［ 7 ］ 。因此，在双向导丝对吻时前向技术在导丝升级策略上可以更为积极，但应反复在不同角度投照下进行，观察双向导丝随心动周期摆动是否同步。相互的有效指引可使前向或逆向导丝通过闭塞段的概率明显增加。
若双向导丝难以接近，在确认导丝走行于血管结构内的前提下，可使用亲水袖套型导丝前向或逆向以Knuckle技术进行导丝交汇，启动正向内膜下重回真腔技术或反向控制性前向-逆向内膜下循径（controlled antegrade and retrograde tracking，CART）技术，以最终提高逆向介入治疗的成功率与效率 ［ 35 ］ 。
三、反向CART技术
反向CART技术和双向导丝技术一样，是冠状动脉CTO-PCI逆向技术不可分割的组成部分。当逆向导丝无法直接通过闭塞段时，操控前向导丝使其与逆向导丝在血管结构内尽量接近，然后前向送入球囊至双向导丝重叠部位进行扩张，制造出正、逆向导丝贯通空间，最后操控逆向导丝沿此空间进入近端血管真腔，此即反向CART技术 ［ 36 , 37 ］ 。双向导丝在交汇段尽可能地接近是顺利完成反向CART的重要前提。无论是否应用Knuckle技术，参考基础造影及反复多角度投照并经前向IVUS检查确保双向导丝均位于结构内，是完成反向CART的安全保障。导丝交汇时还要注意避免前向导丝走行距离过远，否则将会造成血肿延展，即使最终完成反向CART，长段内膜下支架置入也将增加近远期不良事件的发生率 ［ 38 ］ 。
1.传统反向CART技术：为增加前、逆向导丝空间贯通概率，传统反向CART技术往往选择与参考血管直径等大的球囊从前向进行扩张，但在内膜下盲目进行球囊扩张存在夹层血肿延展的风险，反而增加逆向导丝通过的难度。前向球囊扩张后，不可再前向推注对比剂，否则将会造成前向夹层血肿延展，甚至造成冠状动脉破裂；必要时可行IVUS检查，确认球囊是在靶病变的结构内扩张并明确逆向导丝的空间位置；如逆向的低至中穿透力导丝（如Fielder XT系列、Pilot 150/200系列）位于斑块内，则可将逆向导丝更换为穿刺性导丝如Conquest系列导丝继续逆向穿刺CTO病变，有可能成功进入近端真腔内，则反向CART技术成功。
如反向CART技术不能成功，建议沿前向导丝进行IVUS检查，重点评估双向导丝位置、闭塞段血管直径、斑块性质等信息，进而选择合适的球囊直径、理想的扩张位置以及逆向导丝的种类 ［ 39 ］ 。如经IVUS检查确认前向和逆向导丝均位于血管结构内（如均位于斑块内或内膜下）或前向导丝位于斑块内而逆向导丝位于内膜下时，可基于IVUS测得的血管直径沿前向导丝送入足够直径的球囊，多数情况下能够有效撕裂血管内膜使正、逆向通道贯通。但如果逆向导丝位于斑块内而前向导丝位于内膜下，即便前向送入大直径球囊、高压力扩张，通常也只能将内膜层斑块推向一侧，难以造成足够的撕裂使正、逆向通道贯通。此种情况往往需要逆向送入高穿透力导丝（如Conquest Pro）穿刺进入前向球囊扩张形成的内膜下空间；或重新进行导丝Knuckle，改变正、逆向导丝所在的解剖层面。经验丰富的术者还可以应用IVUS实时指导逆向导丝的操控以助其顺利进入贯通空间。
2.改良和当代反向CART技术：通过前向导丝送入延长导管（如Guidezilla、Guideliner等）至紧邻前向-逆向通道贯通处，在维持贯通空间同时，也可作为逆向导丝前行的标靶、迎接逆向导丝穿入，即AGT技术。通过AGT技术对传统反向CART技术进行改良，能明显提高反向CART的效率，已成为目前的逆向技术的常规操作 ［ 30 ］ （ 图4 ）。
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传统的反向CART技术因逆向导丝反复尝试不能通过闭塞病变，易使闭塞段内形成夹层或血肿，而此时前向使用较大的球囊行内膜/内膜下扩张会增加远段内膜下血肿延展和血管穿孔风险。因此，有学者提出“当代反向CART”的概念，核心要点为：（1）首先进行前向准备；（2）使用小直径前向球囊为逆向导丝前进标明方向；（3）使用操控性好的逆向导丝谨慎通过闭塞段病变。进行当代反向CART操作时需注意：（1）完成前向准备，前向导丝头端进入但不应超过闭塞段，以降低远端血肿形成风险；（2）前向送入小直径球囊（通常使用直径2.0 mm的球囊）至闭塞段内加压扩张，作为标示；（3）逆向器械到达闭塞段远端血管后，将逆向导丝交换为操控性能好、穿透力强的导丝（推荐Gaia系列导丝），推送逆向导丝通过闭塞病变段，但不宜过度旋转以免造成血肿延展；（4）逆向导丝接近前向球囊时，抽瘪前向球囊的同时轻柔前送逆向导丝，使逆向导丝刺入前向球囊充盈时所制造的腔隙。可见，当代反向CART技术的核心理念是：尽早启动反向CART技术，尽可能控制内膜下范围，明显提高了反向CART技术的安全性、有效性与效率 ［ 40 ］ ，这也是当代反向CART的内涵所在（ 图5 ）。
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3.扩展的反向CART技术：当近端或远端纤维帽显影不清或伴有严重钙化时，可能会出现前向导丝无法通过近端纤维帽或逆向导丝无法通过远端纤维帽。此时导丝交汇的位置将会越过闭塞段，之后被迫在非闭塞段进行反向CART，即“扩展的反向CART”。这与CTO-PCI前向特殊技术中使用内膜下绕过技术，包括内膜划破再通过（Scratch and Go）和球囊辅助内膜下进入（balloon assisted subintimal entry，BASE）避开无法穿刺成功的近端硬钙化纤维帽的策略有异曲同工之处 ［ 7 ］ 。如闭塞血管在近、远段纤维帽部位发出重要分支，使用该技术造成分支丢失的风险很大，需慎用。
反向CART技术在实际应用中并不一定拘泥于上述传统、当代与扩展技术，在兼具效率与安全的前提下，应根据具体病变的特点，认真进行双向导丝交汇使其尽可能地接近，精细操作避免血肿范围扩大，以保证术中患者安全以及术后良好远期效果。
以上介绍的双向导丝对吻、逆向导丝通过、CART及反向CART均为逆向导丝通过闭塞段病变的有效技术（ 图6 ）。
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四、建立前向轨道
（一）前向轨道建立
一旦逆向导丝通过闭塞段，后续的问题是前向轨道的建立。逆向导丝通过闭塞段后通常较容易送入前向引导导管内。在Guidezilla等延长导管广泛应用后，既往存在一定技术困难的情况，如侧支循环迂曲导致逆向器械长度不足、近端血管扭曲或合并重度狭窄、靶血管起源或开口异常等，也获得了理想解决方案。当闭塞部位位于冠状动脉开口或粗大冠状动脉开口附近时，前向引导导管难以到位或难以调整到理想同轴位置，此时很难将逆向导丝送入前向引导导管内；可使用商品化或自制抓捕器抓捕升主动脉内的逆向导丝进入前向引导导管内，从而完成后续前向轨道的建立。
成功抓捕逆向CTO导丝后，沿其推送逆向微导管进入前向引导导管内，沿逆向微导管交换RG 3导丝并完成体外化从而建立前向轨道。抓捕逆向CTO导丝时应避免将其长段反折硬拽入引导导管内，此举极易导致CTO导丝打折。一旦被抓捕的CTO导丝打折严重，后续CTO导丝的逆向退出会非常困难且危险。为避免CTO导丝严重打折，抓捕时也可用抓捕器在前向引导导管口适度固定CTO导丝末端，或者在引导导管内用前向球囊锚定逆向CTO导丝而不是用抓捕器将其牢牢固定，之后再沿CTO导丝将逆向微导管推送进入升主动脉，沿微导管将CTO导丝交换为RG3导丝并在升主动脉内对其再次抓捕从而完成体外化 ［ 41 , 42 ］ 。
（二）导丝交换关键技术
是指经微导管的前向-逆向导丝交换技术。
1.RG3导丝交换技术：经已经进入前向引导导管内的逆向微导管缓慢撤出CTO导丝，再送入RG3导丝完成体外化是建立前向轨道的标准方法。RG3导丝体外化的优势是前向系统非常稳定，支撑力特别强，对于弥漫、钙化、迂曲的闭塞病变，可以确保PCI器械的推送。但主要风险在于送入球囊或支架过程中，因张力过大会造成侧支循环的损伤，甚至出现侧支循环血管破裂、室间隔血肿等严重并发症；系统过分牵拉也可导致侧支缺血诱发心绞痛，甚至出现低血压、休克。对于CTO病变以远存在严重病变的情况，建议先对闭塞血管进行预扩张，之后沿RG3导丝送入双腔微导管交换成前向系统，完成后续介入治疗。
2.Rendezvous技术：由于避免了RG3导丝对侧支牵拉的风险，Rendezvous技术逐渐成为建立前向轨道的主流方法。当逆向微导管送到前向引导导管后，从前向将工作导丝送入逆向微导管，可以十分便捷地以传统方式完成前向轨道的建立 ［ 43 ］ 。Rendezvous技术成功的关键是选择合适的位置完成前向导丝进入逆向微导管的操作。一般选取前向引导导管或延伸导管弯度较大的部位，在此处前向导丝与逆向微导管都会指向导管内腔的外侧缘，可高效（多在数秒内）完成Rendezvous的操作。在逆向微导管无法到达前向引导导管的情况下，也可以从前向引导导管内送入Corsair微导管，操纵逆向CTO导丝穿入前向微导管内，即反向Rendezvous（或称Tip In）技术 ［ 44 ］ 。该技术的前提是需要拥有强大的前向支撑力，最好前向应用Corsair微导管，并将逆向CTO导丝尽可能多地送入微导管内，才能为前向微导管的推送提供足够的支撑。逆向CTO导丝的种类与塑形对于反向Rendezvous技术的成功也有一定的影响，头端角度比较小、中等硬度的亲水导丝成功率会比较高。当前向微导管沿逆向CTO导丝送到闭塞段以远后，经微导管交换为工作导丝即可建立前向轨道。比较少见的情景是前向和逆向微导管均无法通过闭塞段，此时经典的Rendezvous技术或反向Rendezvous技术均无法完成，可尝试在病变内以前向导丝穿入逆向微导管从而完成前向轨道的建立 ［ 45 ］ 。
五、支架置入
冠状动脉CTO病变的逆向PCI，尤其是以Knuckle导丝或反向CART技术完成的病例，建议在建立前向轨道后常规对CTO病变及近远段血管行IVUS检查，确定血肿范围、测量管腔大小，为支架大小、长度及其着陆区的选择提供依据。另外，局限的夹层血肿或导丝短距离走行在内膜下的情况在逆向CTO-PCI中并不少见，只要假腔或血肿范围局限且未累及重要分支血管，即可以从远端无血肿正常段置入支架。弥漫血肿或导丝长距离走行于内膜下时置入支架会影响近远期预后 ［ 39 ］ 。尤其是当假腔或血肿累及重要分支血管或向远端延伸时，不建议置入支架，此时IVUS指导下进行内膜下斑块修饰技术是一种替代策略 ［ 7 ， 46 ］ 。
CTO-PCI逆向技术路径
逆向CTO-PCI是CTO-PCI的高阶组成部分，是前向CTO-PCI的重要补充。而逆向CTO-PCI技术难度大、步骤复杂、并发症发生风险高，规范的路径能给安全推广逆向技术带来有效的安全保障。参考国内外最新CTO-PCI推荐的技术路径图，在我国CTO-PCI前向开通技术路径图基础上，结合我国专家的实际经验，制定了我国复杂CTO-PCI逆向技术的路径（ 图7 ） ［ 7 ］ 。
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复杂CTO‑PCI逆向技术并发症的防治
冠状动脉复杂CTO病变的逆向PCI是最复杂的高阶介入技术之一，需同时对2支冠状动脉及其侧支循环微通道进行操作，除常规PCI和CTO-PCI前向技术的常见并发症外，还有可能发生特有的并发症，包括侧支循环血管损伤、反向CART时血管破裂、导管内血栓形成、供血冠状动脉损伤以及逆向器械崁顿等，应特别警惕防范，及时发现和紧急处理。
一、冠状动脉破裂
在进行复杂CTO病变如扭曲、钙化或长段CTO病变的逆向PCI操作时，如果CTO导丝和微导管等器械穿出血管结构外或走行于血管结构内偏外侧部位时，非常容易发生冠状动脉破裂，反向CART操作过程中双向导丝交汇处更易发生。精确细致地完成双向导丝交汇、合理的球囊选择以及前向延伸导管的正规置入，特别是支架置入前的常规IVUS检查，可以有效降低反向CART时发生冠状动脉破裂的风险。避免使用穿刺型导丝在闭塞段长距离走行，切忌在未确定导丝走行位置时盲目跟进微导管或球囊；双向导丝交汇时，尽可能反复多角度投照、动态评估导丝的摆动特点，警惕导丝进入分支血管或桥状侧支造成血管穿孔；在导丝交汇明显分离时及时进行IVUS检查，在确认两导丝均在血管结构内后再进行球囊扩张。同样，解剖结构复杂或操作过程不顺利的病例，在建立前向轨道后强烈建议常规行IVUS检查确认导丝全程均位于血管结构内；若发现导丝偏离血管结构、靶病变存在严重的负性重构或导丝位于重度肌桥内，不建议同期置入支架。一旦发生冠状动脉破裂，应立即在破裂近端进行持续的低压力球囊扩张进行封堵；努力维持血压、心率，保证血流动力学稳定；一旦出现心包填塞应立即进行心包穿刺引流。如对比剂外渗始终未见好转，有条件应立即置入覆膜支架或进行外科开胸修补破口。在冠状动脉内保留器械的情况下，切不可应用鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用，否则将增加导管内及冠状动脉内血栓形成的风险 ［ 47 ］ 。
侧支血管损伤是逆向CTO-PCI时比较常见的冠状动脉破裂并发症。间隔支侧支由于有室间隔心肌的包绕，发生破裂穿孔一般不引起严重后果，但出血量很大时可能导致间隔血肿，严重时可以导致干性心包填塞 ［ 48 ］ 而致命。部分病例的间隔支侧支的入口及出口小范围走行于心外膜，一旦破裂也会引起心包填塞。心外膜侧支破裂是逆向CTO-PCI的严重并发症，可导致心包填塞甚至死亡，需要紧急处理。预防的关键在于：导丝及微导管通过侧支血管时，务必在多体位投照确认并谨慎精细操作，切忌盲目自信及粗糙操作。建立前向轨道后，在退出逆向器械之前和过程中需分段进行供血血管造影，评估侧支循环血管有无损伤。一旦发现持续对比剂滞留，尤其是心外膜侧支出现对比剂滞留时，需立即处理，进行微导管负压吸引或经微导管以弹簧圈、可吸收缝线或明胶海绵糊剂进行栓堵 ［ 7 ， 49 ］ 。如已开通CTO病变，应尽可能完成损伤侧支的双向栓堵。
二、血栓形成
逆向CTO-PCI步骤复杂、手术时间长、应用器械较多，常出现抗凝不足的情况，容易出现导管或血管内血栓形成。术者应持续关注导管压力，监测活化凝血时间，一旦出现压力衰减，应警惕血栓形成。若将导管内血栓推入血管会导致灾难性后果，尤其是侧支供血血管。建议：（1）密切检测活化凝血时间（推荐每20~30分钟检测1次），目标值>350 s；（2）经常用肝素盐水冲刷逆向导管系统，同时也应避免在管道内注入气体；（3）通过逆向引导导管造影前，必须避免导管压力曲线嵌顿，同时应充分回抽血液以清除管路内可能存在的气栓和血栓。如发现血栓形成应全部清除，及时检测活化凝血时间、补充肝素。
三、供血血管受损
供血血管开口和近段夹层是逆向PCI治疗中的严重并发症，常发生在经RG3导丝前向输送器械或回退逆向微导管的过程中。如此时闭塞病变尚未开通，供血血管前向血流消失可直接导致心血管崩溃甚至死亡。防治供血血管损伤十分重要，方法包括：（1）逆向引导导管到位后常规送入工作导丝予以保护，一旦发生血管损伤夹层，可及时进行球囊扩张或置入支架，快速恢复供血侧血流；（2）术中随时关注逆向引导导管压力曲线的变化，避免嵌顿，切忌在崁顿时推注对比剂；（3）退逆向导丝或微导管时均应尽量将逆向引导导管提离冠状动脉开口，同时以工作导丝维持血管路径，以便在发生夹层时及时补救性置入支架；（4）对于供血血管有严重狭窄，逆向操作可能会导致心肌严重缺血的患者，应考虑先行PCI处理供血血管病变后，同期或择期再进行逆向治疗。
四、器械的断裂、嵌顿
复杂CTO-PCI逆向技术中，发生逆向导丝或微导管器械断裂或崁顿的概率虽不高，但一旦出现处理起来会很棘手 ［ 50 ］ ，侧支血管重度扭曲、闭塞血管扭曲钙化时更易发生。绝大多数是因为硬导丝穿刺远端纤维帽和严重钙化病变时，扎进了纤维帽和病变中被“夹住”，此时再强行后撤极容易导致逆向器械崁顿。术前应充分了解所用逆向导丝和微导管的特性和操作特点；对于严重扭曲钙化的闭塞病变，逆向操作穿刺型导丝时需谨慎、精细和规范，即旋转时需紧盯视觉反馈，前送时需体会后撤的触觉反馈，一旦发现导丝尖端不转动或后撤有阻力需立即停止，并尽早后撤后再前送，以免被“夹住”而不能撤出。前送微导管时不要过度旋转，以避免微导管打折、崁顿甚至头端断裂。一旦发生逆向导丝崁顿，应避免强行用力直接后撤，否则会造成血管损伤或导丝断裂；应前送微导管（必要时可考虑尝试换用不同类型的微导管）接近导丝尖端，不断尝试边旋转边缓慢后撤导丝。若无效，也可在保持微导管前送顶住病变状态下，连同引导导管一起缓慢后撤，嵌顿导丝一般都能撤出。必要时，也可前向使用小球囊扩张松解闭塞病变，帮助嵌顿导丝撤出 ［ 51 , 52 ］ 。尤其重要的是，在前向应用抓捕技术抓捕逆向CTO导丝时，应避免粗暴操作造成CTO导丝过分打折，因为沿逆向微导管退出打折的CTO导丝非常困难且危险。
总之，逆向CTO-PCI技术是进一步提高复杂CTO-PCI成功率的突破性技术，也是PCI治疗技术的重要里程碑，基本攻克了冠状动脉复杂CTO-PCI治疗中的“堡垒”。逆向技术是PCI中非常高阶的技术，操作步骤复杂，术中使用器械多，并发症发生风险高，学习曲线较长，因此，对术者的PCI基础操作、经验积累和术中整体把控能力的要求很高。所有术者均应在熟练掌握CTO-PCI前向技术基础上，在安全成功完成足够例数的前向CTO-PCI之后，在逆向技术经验丰富的上级医师指导下，循序渐进地进行实践。应始终以患者安全为第一前提，遵循标准路径，规范操作，不断积累经验，努力提高逆向技术的成功率与效率，高质量服务好患者。
执笔专家：窦克非（中国医学科学院阜外医院），杨跃进（中国医学科学院阜外医院）
写作组成员（按姓氏拼音排序）：窦克非（中国医学科学院阜外医院），丰雷（中国医学科学院阜外医院），葛雷（复旦大学附属中山医院），蒋峻（浙江医科大学附属第二医院），靳志涛（解放军火箭军特色医学中心），荆全民（解放军北部战区总医院），李悦（哈尔滨医科大学附属第一医院），李成祥（空军军医大学西京医院），马剑英（复旦大学附属中山医院），牛铁生（中国医科大学附属盛京医院），汝磊生（解放军白求恩国际和平医院），杨跃进（中国医学科学院阜外医院），张斌（广东省人民医院），张奇（同济大学附属东方医院）
专家组成员（按姓氏拼音排序）：窦克非（中国医学科学院阜外医院），丰雷（中国医学科学院阜外医院），傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），高传玉（阜外华中心血管病医院），葛雷（复旦大学附属中山医院），韩雅玲（解放军北部战区总医院），贺勇（四川大学华西医院），黄河（湘潭市中心医院），蒋峻（浙江大学医学院附属第二医院），金泽宁（首都医科大学附属北京天坛医院），靳志涛（解放军火箭军特色医学中心），荆全民（解放军北部战区总医院），李浪（广西医科大学第一附属医院），李妍（空军军医大学第二附属医院），李宇（首都医科大学附属北京安贞医院），李成祥（空军军医大学西京医院），李春坚（江苏省人民医院），李悦（哈尔滨医科大学附属第一医院），陆浩（复旦大学附属中山医院），栾波（辽宁省人民医院），马剑英（复旦大学附属中山医院），牛铁生（中国医科大学附属盛京医院），钱杰（中国医学科学院阜外医院），钱菊英（复旦大学附属中山医院），汝磊生（解放军联勤保障部队第九八〇医院），王焱（厦门大学附属心血管病医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），徐晟杰（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），杨清（天津医科大学总医院），杨跃进（中国医学科学院阜外医院），张斌（广东省人民医院），张奇（上海市东方医院），张涛（首都医科大学附属北京安贞医院），张俊杰（南京市第一人民医院），赵杰（中国医学科学院阜外医院），赵林（首都医科大学附属北京朝阳医院），周斌全（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）
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编辑：白 洋
审核：白 洋
《中华心血管病杂志》2025年1期至2026年6期重点号安排
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