本文刊于：中华心血管病杂志,2024,52(11): 1317-1320
作者: 刘伟丽1 李大成2 吴玉辉3 屈占军3 李燕超1 唐国璋4 江磊3
单位：1青岛大学附属医院介入手术室；2青岛大学附属医院PET‑CT 中心；3青岛大学附属医院心脏超声科；4青岛大学附属医院心血管外科
患者女，60岁，因“活动后胸闷、憋气7年，加重1个月”来院就诊。经胸超声心动图：主动脉瓣重度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，卵圆孔未闭，缩流颈宽度>6 mm，有效反流口面积>0.3 cm²，反流束宽度/左心室流出道宽度>65%，左心室舒张末直径为51 mm，左心室收缩末直径为36 mm，左心室射血分数为50%。心电图：心室率63次/min，PR间期178 ms，QRS时限93 ms。体格检查：身高162 cm，体重55 kg，体表面积1.57 m 2，左上肢血压158/31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心律不齐，胸骨左缘第3肋间可闻3/6级舒张期吹风样杂音，P2正常，无分裂，股动脉枪击音（-）。实验室检验：肌酐109 μmmol/L（参考值57~111 μmmol/L），N末端B型利钠肽原7 283 ng/L（参考值0~125 ng/L），C反应蛋白<3.20 mg/L（参考值0~5.00 mg/L），红细胞沉降率13 mm/1 h（参考值0~30 mm/1 h），风湿三项中抗O抗体83.3 U/ml（参考值0~200.0 U/ml），类风湿因子<9.19 U/ml（参考值0~15.90 U/ml），抗环瓜氨酸肽抗体<7.00 U/ml（参考值0~17 U/ml），抗中性粒细胞胞浆抗体未见异常。既往史：大动脉炎18年，一直口服免疫抑制剂治疗；高血压11年，最高血压183/50 mmHg，口服降压药，血压控制在150/40 mmHg；阵发性心房颤动2年；乙型病毒性肝炎20余年，口服恩替卡韦；10年前因右侧锁骨下动脉闭塞于我院行右侧锁骨下动脉支架置入术。入院主要诊断：（1）主动脉瓣关闭不全（重度），（2）心功能Ⅲ级（NYHA分级），（3）高血压3级，（4）阵发性心房颤动，（5）大动脉炎，（6）慢性乙型病毒性肝炎，（7）外周动脉疾病（右侧锁骨下动脉支架闭塞、左侧颈总动脉闭塞）。美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分13.2%，外科手术风险评价为高危，经风湿免疫科会诊诊断为大动脉炎稳定期，经心脏结构团队评估后选择经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。
TAVR术前应用CT血管成像评估主动脉根部和手术入路情况。主动脉根部采用收缩末期（ 图1A ）和舒张末期（ 图1B ）双期相进行数值测量。收缩末期图像示：三叶式主动脉瓣，瓣环为椭圆形，瓣环周长74 mm，周长平均径23.6 mm；左心室流出道周长平均径23.5 mm；法氏窦直径分别为33.3、33.2、36.2 mm；窦管结合处直径为33.6 mm；距离主动脉瓣环40 mm处升主动脉直径41.3 mm。左冠状动脉高度12.0 mm，右冠状动脉高度17.6 mm，瓣环平面角度为39°，室间隔膜部长度为0.9 mm，冠状动脉未见狭窄。升主动脉、主动脉弓、降主动脉广泛钙化伴附壁血栓形成（ 图1C ）。降主动脉不规则钙化狭窄区，最窄处长短径为10.5 mm×3.6 mm；右侧锁骨下动脉支架近端闭塞（ 图1D ），左侧颈总动脉闭塞，双侧股动脉管腔直径约8 mm，走行自然，穿刺点未见管腔钙化，大动脉炎累及范围广。综合评估后选择经股动脉入路行TAVR手术。
（点击查看大图）
（点击查看大图）
（点击查看大图）
大动脉炎最常见于亚洲青年女性，与感染、自身免疫、遗传等因素有关，炎症累及主动脉及其主要分支，致管腔狭窄、钙化甚至闭塞或扩张，根据受累血管部位分为5种类型：头臂动脉型、胸-腹主动脉型、主-肾动脉型、混合型和肺动脉型，混合型较严重 ［ 1 , 2 ］ 。约22%的大动脉炎可累及心脏瓣膜，主动脉瓣最常见，炎症可导致主动脉根部扩张，侵犯瓣叶，并使瓣叶增厚、僵硬、关闭不全，从而引起主动脉瓣反流。国内大动脉炎患者的主动脉瓣反流发病率为20.4%~39.8%，主动脉瓣反流是患者死亡的主要危险因素 ［ 3 , 4 ］ 。根据2020年美国心脏病学会/美国心脏协会心脏瓣膜管理指南 ［ 5 ］ ，外科主动脉瓣置换术是重度主动脉瓣反流的标准治疗方式，大动脉炎稳定期也是患者进行外科择期手术的合适时机。但本例为混合型大动脉炎，瓷化主动脉的范围广，外科手术无升主动脉钳夹条件。据国外报道，主动脉严重钙化合并主动脉瓣重度反流患者的手术治疗相关并发症发生率和死亡率均增加，特别是围手术期卒中风险增加 ［ 1 ， 6 , 7 ］ 。该患者STS评分高达13.2%，外科手术风险高危。根据《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）》，对于外科手术禁忌或高危的主动脉瓣反流患者建议行TAVR，首选经心尖路径，经股动脉路径推荐在有经验的中心以及术者中实施 ［ 8 ］ 。国内复旦大学附属中山医院 ［ 9 ］ 与四川大学华西医院 ［ 10 ］ 分别报道了5例经心尖和1例经股动脉TAVR成功治疗大动脉炎所致主动脉反流的案例。本例患者术前CT评估心尖路径的穿刺位置位于第5肋间，穿刺区域心肌厚度仅为5 mm，由于心尖器械输送器尺寸更大，术后心尖出血的风险较高，且患者长期服用免疫抑制剂增加了心尖切口感染、愈合不良的风险，故而选用经股动脉路径进行TAVR手术。
本例大动脉炎患者存在右侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉闭塞，胸主动脉全程钙化，狭窄范围广，这些因素增加了手术难度。选择65 cm血管鞘通过狭窄区，减少了对血管壁的损伤，降低钙化脱落和血管夹层的发生。主动脉覆膜支架备台，预防术中发生主动脉夹层并发症。国内多家瓣膜中心报道的经股动脉TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的病例提示，可回收的二代瓣膜比一代瓣膜有助于减少瓣中瓣植入率，提高手术成功率 ［ 11 , 12 ］ 。自膨胀式瓣膜尺寸的选择方面，主动脉瓣反流患者需要较大尺寸瓣膜以加大径向支撑力。本例瓣环周长74 mm，平均径23.6 mm，选用29 mm的二代Venus-A自膨胀式瓣膜，可使人工瓣膜直径的超大比率在15%~30%的范围内，从而提升径向支撑力、增加锚定力。术前CT血管成像评估瓣环、左心室流出道、法氏窦、升主动脉4个平面，可对瓣膜进行锚定。另外，本例患者存在主动脉瓣叶增厚，增厚的瓣叶也有助于瓣膜的纵向支撑，瓷化的升主动脉平面也能够加强锚定力度，此锚定平面的超大比率在5%以内，可降低血管夹层的风险。室间隔膜部长度和植入深度是高度房室传导阻滞的独立预测因子，二代“外包裙边”瓣膜是起搏器植入率提高的重要因素 ［ 13 , 14 , 15 ］ 。本例患者的室间隔膜部长度为0.9 mm，选择二代无裙边瓣膜，放弃左心室流出道锚定区，采用高位释放策略，降低了术后起搏器植入风险。术中采用“无冠窦最低法”，在心室180次/min快速起搏下，一次性释放瓣膜，实现多层面锚定，使瓣膜尽快贴合瓷化升主动脉锚定区，从而减少了瓣膜向升主动脉或流出道移位。术后随访结果显示瓣膜位置理想，功能正常，无相关并发症发生，手术效果满意。
目前国内外对大动脉炎导致的主动脉瓣反流行TAVR手术治疗报道较少，本例患者的治疗经验提示：术前应对大动脉炎导致的血管病变进行全面详细的影像评估及辅助入路的选择；主动脉根部采用CT双期相测量，对选择合适的瓣膜、尺寸和植入深度有重要价值；多学科讨论制定手术策略是提高手术成功率及改善预后的关键。
编辑：白 洋
审核：白 洋
《中华心血管病杂志》2025年1期至2026年6期重点号安排
投稿网址
www.editorialmanager.com/cardiodiscovery
作者须知
https://edmgr.ovid.com/cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm
