2024 ESC心房颤动指南解读：多维度整体管理心房颤动

健康 2024-12-19 18:04 北京

点击标题下「蓝色微信名」可快速关注

本文刊于：中华心血管病杂志,2024,52(12): 1423-1426

作者: 孙艺红马长生

单位：首都医科大学附属北京安贞医院心内科国家心血管疾病临床医学研究中心

摘要

2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会公布了更新的心房颤动管理指南，指南提出了AF-CARE的4个维度管理理念，包括合并症和危险因素管理、预防卒中和血栓栓塞、通过控制室率和节律减少症状、评估和动态评估。指南强调了心房颤动管理的整体性和以患者为中心的管理模式，最终目标是确保每位患者得到个体化管理。

正文

2024年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）年会同期公布了心房颤动（房颤）管理指南，指南的核心理念为“AF-CARE” ^［^1 ］。AF-CARE代表4个关键的管理步骤：合并症和危险因素管理（C）、预防卒中和血栓栓塞（A）、通过控制室率和节律减少症状（R）、评估和动态评估（E）。与上版指南比较，更加强调了房颤管理的整体性和以患者为中心的管理模式，最终目标是确保每位患者得到个体化管理。本文将对指南中重点更新的内容和待解决的临床问题进行解读。

一、合并症和危险因素的评估和管理（C）

合并症和危险因素管理是AF-CARE策略的首要组成部分，重点在于早期识别和动态管理与房颤发生和进展相关的疾病和危险因素。针对相关疾病和危险因素的有效管理不仅可降低房颤的发生率，减少房颤的复发，同时可以预防房颤相关心血管并发症，如心力衰竭（心衰）、卒中等。良好控制高血压、心衰、糖尿病、肥胖症和睡眠呼吸暂停等，以及改善身体活动和减少酒精摄入等生活方式的改变，均有助于改善房颤患者的预后。

高血压是房颤最常见的危险因素之一。长期未控制的高血压会导致心房结构重构及电重构，增加房颤的发生和复发风险。房颤患者应以理想血压为目标。心衰与房颤常合并存在，形成恶性循环，应该优化心衰的治疗。新指南建议对于合并心衰的房颤患者，尤其是伴有射血分数降低的心衰患者采用恰当的指南指导的优化治疗，对于合并房颤的所有类型的心衰患者均推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 ^［^2 ］。这些药物不仅有助于改善心衰症状，还可减少房颤的复发风险。房颤可能是心室和心房心肌病变的表现，但是心房心肌病的定义和治疗策略还不清楚。同样，有效血糖控制能减少房颤的负荷、复发和进展。肥胖不仅是房颤的独立危险因素，还将影响房颤的治疗效果。肥胖会导致心房扩张、心肌脂肪浸润及炎症，从而增加房颤风险。新指南推荐减重和生活方式干预以减少房颤的发生及复发，体重下降应超过10%。对于体重指数≥40 kg/m²的患者，可以考虑减重手术。阻塞性睡眠呼吸暂停是房颤的独立危险因素，可通过多种机制（如交感神经活性增加、氧化应激、心房超负荷等）增加房颤发生发展风险。新指南建议对所有房颤患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查，特别是在症状明显或合并其他危险因素的情况下 ^［^3 ］。但是使用持续正压通气治疗的证据并不充分。过度饮酒显著增加房颤的发生风险和导管消融术后房颤复发的风险，且呈剂量依赖性。指南建议将饮酒量限制在每周小于30 g酒精 ^［^4 ］。缺乏体力活动是房颤的危险因素，规律的有氧运动可改善房颤患者的症状、生活质量和运动能力。良好的心肺适能可降低房颤负荷并有助于维持窦性心律。无论房颤的类型及采用何种心律管理策略，上述危险因素和合并疾病的有效管理本身就能改善患者预后，包括降低卒中风险。

二、预防卒中和血栓栓塞（A）

1.血栓和出血风险的评估：卒中风险评估更新为CHA₂DS₂-VA评分，删除了既往评估表中“性别”这一风险因素。回顾2018版指南的推荐，女性也只是作为一个修饰因素。主要原因有2个：首先，过去10年研究显示卒中风险的性别差异在明显缩小 ^［^5 ］。其次，女性更像是一个与年龄相关的卒中风险修正因素。随着直接口服抗凝剂的广泛使用，危险分层的意义在于识别低危患者。换言之，除了低危患者外均应考虑口服抗凝治疗。因此，新指南建议CHA₂DS₂-VA评分≥2分的房颤患者使用口服抗凝治疗，CHA₂DS₂-VA评分1分的房颤患者应当考虑口服抗凝治疗。伴特殊类型心肌病患者，如肥厚型心肌病或心脏淀粉样变，无需评分常规抗凝治疗。

新指南不推荐某个特定的出血评分标准，如HAS-BLED。几种出血评分模式在不同的系统综述和研究中显示的预测能力有限。启动抗血栓治疗时，采取措施减少可改变的出血危险因素，以提高抗凝的安全性，包括严格控制高血压、减少饮酒、避免不必要的抗血小板药物或抗炎药物的使用，并监测口服抗凝治疗（包括依从性、如果患者服用维生素K拮抗剂则需控制治疗目标范围内时间百分比，并审查药物的相互作用）。临床医生应考虑卒中风险与出血风险之间的平衡，因为这两者是动态且相互重叠的，应该在每次复查时根据患者的个体情况重新评估。对于符合抗凝指征的患者，不应因出血评分而停药或不使用口服抗凝药物，因为未抗凝治疗的卒中风险通常高于大出血的风险。对于有不可改变危险因素的患者，应更频繁地进行复查，并在必要情况下采用多学科团队指导管理。

2.卒中预防首选直接口服抗凝剂：新指南建议具有抗凝治疗指征的患者直接口服抗凝剂通常优于维生素K拮抗剂。新靶点的直接口服抗凝剂，如Ⅺ因子抑制剂的2期研究证实其可减少出血，但3期研究因疗效终点不理想而提前终止 ^［^6 , 7 ］。减量使用直接口服抗凝剂在临床中非常普遍，指南强调使用标准剂量。对于口服抗凝治疗的房颤患者，指南不建议联合抗血小板药物（如阿司匹林）来预防缺血性卒中或血栓栓塞，因其会增加出血风险，但不会提供额外的益处。在缺乏明确适应证的情况下，不推荐房颤患者由一种直接口服抗凝剂转换至另一种直接口服抗凝剂，或由直接口服抗凝剂转换至维生素K拮抗剂。对于设备检测出的无症状性亚临床房颤患者，如血栓栓塞风险升高，在排除高出血风险的情况下，可以考虑直接口服抗凝剂治疗，以预防缺血性卒中和血栓栓塞 ^［^8 , 9 ］。

3.卒中预防不明确的问题：低血栓栓塞风险的患者并未纳入到随机对照试验中，卒中预防策略不明。但对低危患者中部分人群的研究，如对东亚人群的研究提示年龄是最重要的卒中危险因素，房颤患者年龄超过55岁风险即升高。因此，中国房颤指南提出了将年龄界值调整为60岁即得1分 ^［^10 ］。残余卒中风险指即使在接受抗凝治疗的情况下，部分房颤患者仍可能发生卒中或血栓栓塞。因为缺乏高水平的研究证据支持，这部分患者的抗栓策略不明确。指南建议对患者进行详细临床评估，包括非心原性栓塞风险、血管危险因素、药物剂量和患者依从性等。此外，高龄、衰弱且合并用药多、严重肾功能不全、合并肿瘤和严重肥胖患者是否应该使用标准剂量的口服抗凝药治疗并不清楚。颅内出血患者的抗凝策略仍然不明，包括急性期后何时启动 ^［^11 ］。尽管以往指南曾建议基于急性缺血性卒中后不同严重程度采用不同的抗凝策略，但并无高质量研究支持，缺血性卒中后抗凝启动时机的研究也在进行中。

4.经皮和外科左心耳封堵术：对于某些不能耐受长期口服抗凝治疗的房颤患者，左心耳封堵术可作为预防卒中的替代措施。在共同决策时，参考下列不可改变的出血风险因素，包括年龄，既往大出血史，严重肾功能不全、透析或肾移植，严重肝功能障碍或肝硬化，恶性肿瘤，遗传因素（如CYP2C9多态性），既往卒中，认知障碍或痴呆，脑内病理改变。如有明确的口服抗凝药禁忌证，考虑左心耳封堵术。经皮左心耳封堵术的推荐级别未发生变化（Ⅱb类）。指南建议房颤患者接受胸腔镜或心脏外科手术时，可考虑同时进行外科左心耳封堵术，以进一步降低卒中和血栓栓塞的风险（Ⅱa） ^［^12 ］。但是，左心耳封堵术术后的最佳抗栓管理策略并不确定。

三、控制室率和节律减少症状（R）

对多数房颤患者而言，缓解症状是治疗的核心目标。指南采用了基于不同房颤类型患者的治疗流程，即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。不同类型房颤的心律管理中，第一步应该控制好心室率，随后评价节律控制的指征。

1.转复心律：首次诊断的房颤患者如血流动力学稳定不急于复律，可以等待观察，因为相当一部分患者会自行复律 ^［^13 ］。抗凝疗程不足3周的患者需复律时，如房颤发作不超过24 h，直接复律；如房颤超过24 h，在经食管超声心动图指导下复律。

2.室率控制与节律控制：室率控制可以通过减慢心室率以缓解症状，从而改善患者的生活质量。室率控制是房颤管理中的基本策略，尤其是对于那些不能耐受节律控制策略的患者。指南推荐结合患者情况，可考虑使用β受体阻滞剂或地高辛（左心室射血分数≤40%）、地尔硫䓬或维拉帕米（左心室射血分数>40%）作为一线药物来控制心率。节律控制通过恢复和维持窦性心律以缓解症状并改善生活质量。导管消融是节律控制的主要策略之一，特别是症状明显的患者。对于症状明显且抗心律失常药物治疗无效的患者，新指南推荐考虑导管消融以改善症状、减少复发和减缓房颤进展。对于有房颤相关的心动过缓或房颤终止后出现窦性停搏的患者，导管消融也可能有助于避免安装心脏起搏器。

导管消融可以预防房颤复发和减少总负荷，并改善有症状的阵发性或持续性房颤患者的生活质量，尤其是在患者无法耐受或对抗心律失常药物无反应的情况下。多项随机对照试验证据支持导管消融作为阵发性房颤患者节律控制的一线治疗，其不良事件的风险与初始抗心律失常药物治疗相似。相比之下，对于持续性房颤患者，尚不清楚初次消融是否优于药物治疗。在抗心律失常药物无效或不耐受的情况，持续性房颤导管消融为Ⅰ类推荐。值得注意的是，脉冲消融也在新的指南中得以体现。此外，对于首次导管消融后症状明显改善的患者，如复发推荐再次消融。

3.节律控制作为改善预后的选择：以导管消融为主的节律控制治疗策略可以降低部分房颤患者的死亡率。指南基于EAST-AF的研究结果 ^［^14 ］，推荐对于病程小于12个月的血栓栓塞高危的房颤患者，节律控制可降低心血管死亡和再住院风险。此外，对于房颤伴射血分数降低的心衰，高度可疑心动过速心肌病的患者，导管消融能逆转左心室功能，并可能降低心衰住院风险和延长生存，甚至改善终末期心衰患者的预后 ^［^{15 , 16 ］}。但射血分数保留的心衰患者房颤导管消融获益的证据不充分。

四、评估和动态再评估（E）

房颤是慢性心律失常，患者的病情和相关危险因素会随着时间发生变化。因此，定期和动态评估是确保治疗方案适应患者当前状况的关键步骤。指南建议房颤患者常规每6个月进行1次再评估，或者在房颤发作时以及非房颤导致的住院时进行，并根据病情的变化动态调整治疗方案。评估的内容包括心血管危险因素、合并疾病、血栓和出血风险以及室率控制和节律控制策略对症状的影响。指南强调了心脏影像（如心脏超声、心脏磁共振等）在评估房颤患者的心脏结构和功能变化方面具有重要作用。心脏影像尤其是超声心动图评估贯穿了AF-CARE管理的全程，包括基础心血管疾病评估，如有无特殊心肌病、心包和瓣膜疾病，血栓风险评估和最佳的心律管理策略均有赖于左心房室的大小和左心室射血分数、是否有心腔血栓等。心脏影像技术可以帮助评估治疗效果、监测房颤的进展以及指导进一步的治疗决策。同时，患者教育和自我管理在提高治疗依从性和改善预后方面具有重要作用。通过让患者了解其病情和治疗方案，可以帮助他们更好地管理疾病，并在病情变化时及时寻求医疗帮助。

五、特殊人群房颤的管理

对于合并急性冠脉综合征和慢性心肌缺血综合征接受PCI的患者仍然是建议短期三联后联合抗血小板抗凝至12个月，稳定后单独抗凝。三联疗程的长短与心脏缺血风险相关，需要个体化调整。外科术后房颤定义为在心脏或非心脏外科术后的新发房颤，发生率高达30%~50%。手术后短期口服抗凝治疗与较高的出血风险相关。还有一类房颤与严重感染、免疫、应激、肿瘤等相关，与术后房颤患者相似，这些患者长期随访中房颤复发率高，因此指南建议血栓栓塞高危患者应长期抗凝 ^［^17 ］。不明原因的卒中患者，30%可能合并隐匿性房颤，但是没有房颤证据时不建议抗凝。

综上所述，房颤作为一种最常见的心律失常，其机制非常复杂，合并多种危险因素和基础疾病，首先需要管理好血压、血糖、心衰等合并疾病。以直接口服抗凝剂为主导的抗凝治疗是房颤抗栓治疗的基石，无论患者采用何种心律失常管理策略。此外，某些特殊情况的抗凝治疗仍需积累证据。阵发性房颤和药物控制不好的持续性房颤患者，导管消融是一线治疗。病程1年内和伴射血分数降低心衰的房颤患者行导管消融可降低死亡率和（或）再住院率，更应积极行导管消融。房颤是慢性心律失常，需要终身管理和动态评估，做好患者沟通和教育共同决策非常重要。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

编辑：范姝婕

审核：范姝婕

《中华心血管病杂志》“优秀科研成果优先出版平台”投稿

《中华心血管病杂志》2025年1期至2026年6期重点号安排

征文启事｜《中华心血管病杂志》2024年12期“遗传性心血管病”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第1期“高血压流行病学”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年2期“主动脉疾病”重点号征文启事

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第3期“急性冠脉综合征残余风险管理”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第4期“瓣膜病介入治疗”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年5期“冠状动脉腔内影像与功能学”重点号征文启事

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第6期“心血管转化医学”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第7期“心肌病与心包疾病”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年8期“肿瘤心脏病学”重点号

更新-如何在中国知网（CNKI）检索《中华心血管病杂志》文章

如何在万方数据检索《中华心血管病杂志》文章

如何在中华医学期刊全文数据库检索《中华心血管病杂志》文章

投稿网址

www.editorialmanager.com/cardiodiscovery

作者须知

https://edmgr.ovid.com/cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm

中华心血管病杂志

关注中华心血管病微杂志，随时获取中华心血管病杂志的相关资讯

最新文章

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第9期“原发性醛固酮增多症”重点号

【目次】《心血管病探索（英文）》2024年第4期

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第10期“高血压治疗”重点号

2024 ESC心房颤动指南解读：多维度整体管理心房颤动

指南荟萃

【指南与共识】冠状动脉复杂CTO病变PCI逆向开通技术专家共识

《中华心血管病杂志》关于“优秀科研成果优先出版平台”投稿的通知

【征订季最后一波】双十二丨《中华心血管病杂志》2025年8折预订

CDQI视频合集

【病例报告】复杂先心病合并艾森曼格综合征伴高度房室传导阻滞患者无导线起搏器置入1例

【病例报告】经导管主动脉瓣置换术治疗大动脉炎主动脉瓣重度反流1例

【专题评论】国内外肥胖管理指南防治要点差异介绍

CDQI视频合集

【专题评论】人工智能技术在心血管危急重症中的应用、挑战与展望

【专题评论】队列基因组学与冠心病精准医学

【述评】人工智能技术助力心血管疾病诊疗

【征订季最后一波】双十二丨《中华心血管病杂志》2025年8折预订

CDQI视频合集

喜报丨《中华心血管病杂志》入选中国科技期刊卓越行动计划-中文领军期刊项目

【综述】单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控实践中的应用

指南荟萃

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年8期“肿瘤心脏病学”重点号征文启事

CDQI视频合集

讣告·我国著名心血管病学专家黄岚教授逝世

《中华心血管病杂志》2024年11期目次

【病例报告】以间歇性跛行为表现的冠心病心绞痛1例

【病例报告】经皮冠状动脉血管内冲击波钙化碎裂术治疗冠状动脉严重钙化病变球囊破裂2例

欢迎关注《中华心血管病杂志》视频号

【病例报告】经导管主动脉瓣置换术后瓣膜血栓相关心肌梗死1例

【病例报告】胺碘酮致严重低钠血症1例

盐皮质激素受体拮抗剂在心力衰竭患者中的作用：个体受试者的荟萃分析

STOP-or-NOT研究：肾素-血管紧张素系统抑制剂持续与停用对术后并发症的影响

BedMed和BedMed-Frail随机对照试验：降压药物服用时间对心血管不良事件的影响

【述评】协作创新助力我国心血管随机对照试验提速

【征订季第二波】双十一丨《中华心血管病杂志》2025年8折预订

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第7期“心肌病与心包疾病”重点号

《中华心血管病杂志》2024年10期目次

【征订季第一波】会员节丨《中华心血管病杂志》2025年8折预订

喜报|《心血管病探索（英文）》被ESCI数据库收录

【病例报告】BAG3基因相关的限制型心肌病1例

【病例报告】陈旧性前壁心肌梗死左心室重构患者远程居家心脏康复1例

【专题评论】中医药在心力衰竭中的疗效及安全性

报名从速|基因变异致病性分析临床实践训练营

《中华心血管病杂志》2025年1期至2026年6期重点号安排

【目次】《心血管病探索（英文）》2024年第3期

【述评】与时俱进的中国慢性冠脉综合征诊断和管理指南

【述评】心脏康复策略在中国冠心病二级预防中的新证据和启示

《中华心血管病杂志》2024年9期目次

STROKESTOP Ⅱ研究：75岁人群中随机系统性NT-proBNP和心电图筛查房颤

经导管三尖瓣反流介入治疗的专家建议

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉