本文刊于：中华心血管病杂志,2024, 52(11): 1266-1271
作者: 何心1，2 魏炜2，3 刘莎2 彭雯4 崔巍5 王友发2
单位：1西安航天总医院内分泌科；2西安交通大学国际肥胖与代谢性疾病研究中心全球健康研究院公共卫生学院；3中国医科大学健康科学研究院；4青海大学医学部营养健康促进中心公共卫生系；5西安交通大学第一附属医院老年内二科
摘要
肥胖已成为全球性的公共卫生问题，国际社会积极倡导并采取多种措施以应对肥胖问题。虽然我国已正式将肥胖症定为疾病，但在临床管理实践中仍面临诸多挑战，如公众对肥胖危害及潜在健康风险的认识普遍不足、医疗服务人员在肥胖管理方面的专业培训不足、缺少全面系统的肥胖管理策略和有效的生活方式干预措施。本文对比分析了国内外肥胖管理的相关指南，特别聚焦于肥胖治疗策略。虽然我国也推荐生活方式干预作为肥胖首选治疗方案，但缺乏广泛认可且易于推广的方案；药物治疗和手术治疗作为辅助手段，在国际上已广泛应用，但在我国受到较多限制，如可应用药物种类有限，手术治疗面临技术和经济等多重障碍。因此，我国亟待完善肥胖管理相关指南，提升政府、卫生服务人员及广大民众对肥胖管理的重视程度。在肥胖管理方面需要进一步强化多维度评估体系，提供个性化治疗，研究新型治疗措施，促进多学科协作，以形成更为全面和高效的肥胖防治策略和体系。肥胖是一种复杂的慢性疾病，其快速增长不仅增加了各类疾病的发病和并发症风险，威胁民众的身体健康，同时也给医疗体系带来了巨大的压力和挑战。当前，肥胖已经成为危害我国居民健康的严重公共卫生问题。据统计，目前我国50%以上的成年人和约20%的学龄儿童都处于超重或肥胖的状态，而在一些城市中，儿童和青少年超重、肥胖率已经高达40% ［ 1 ］ 。在过去30年中，我国肥胖和相关慢性疾病的患病率迅速攀升 ［ 2 ］ 。本文综合了国际上的肥胖管理指南，主要聚焦世界卫生组织（World Health Organization，WHO）等国际组织及美国和欧洲国家的相关指南和共识，检索了我国近年的肥胖防控相关的指南和专家共识并对其要点进行归纳总结，主要从生活方式干预、药物治疗及手术治疗3个方面比较国内外肥胖管理指南的差异，旨在为推动我国未来的肥胖管理工作提供参考。首先，WHO将肥胖视为一种慢性、多因素诱发的疾病，且对其他多种疾病具有促进作用 ［ 3 ］ 。因此，WHO发布了专门的肥胖管理指南，强调肥胖预防策略应贯穿全生命周期，并基于深入研究与充分论证来实施相关有效策略和措施 ［ 4 ］ 。2022年，WHO在第75届世界卫生大会上通过了新的肥胖预防和管理建议，并提出了“控制肥胖加速计划”，旨在推动各国制定综合政策，促进肥胖干预和管理 ［ 3 ］ 。国外在肥胖防治方面的策略呈现出全面和精细化的趋势，不仅重申了肥胖的慢性、多因素性质，还强调了多学科协作在肥胖管理中的重要性和必要性，以确保患者能得到全方位的关怀和治疗。其次，在评估与诊疗方面，2022年爱尔兰修订的成人肥胖症指南继续推荐使用体重指数（body mass index，BMI）作为主要评估工具，但同时也强调了腰围、体脂率等其他指标的辅助作用，更全面地反映患者的肥胖状况 ［ 5 ］ 。此外，该指南还提倡使用更加先进的影像学技术和生物标志物来评估肥胖相关并发症的风险，以制定更加精准的治疗方案。在肥胖治疗方面，国外指南强调生活方式干预作为基础治疗的重要性。2020年加拿大的成人肥胖症临床实践指南进一步细化了营养治疗、身体活动和心理干预的具体内容 ［ 6 ］ 。在营养治疗方面，指南推荐采用个性化的饮食计划，注重膳食平衡和营养素的摄入；在身体活动方面，除了推荐适量的有氧运动外，还强调了力量训练等多样化运动的重要性；在心理干预方面，则注重帮助患者建立积极的心态和应对机制，以应对减肥过程中的挑战和压力。此外，在减轻体重后，需要采取长期措施来进行体重管理，包括坚持低热量饮食、均衡的膳食结构和增加身体活动等 ［ 7 ］ 。根据临床试验的结果和患者的具体情况，更新了药物的选择和使用建议 ［ 8 ］ 。一些新的药物或药物组合被纳入肥胖症患者的治疗中，同时推荐了一些经过临床试验验证的药物，如索马鲁肽、利拉鲁肽、替尔泊肽、芬特明-托吡酯缓释剂和纳曲酮-安非他酮缓释剂等。然而，在使用这些药物时，需要兼顾体重减轻与药物副作用之间的平衡。同时，爱尔兰修订的成人肥胖症指南同时也强调了药物治疗的个体化和安全性原则，确保患者能够在专业医护人员的指导下合理使用药物 ［ 5 ］ 。对于手术治疗，研究建议对BMI超过一定阈值的患者进行严格的术前评估，以确保手术的安全性和有效性 ［ 9 ］ 。同时，术后长期的随访和监测也被视为手术治疗不可或缺的一部分，以评估手术效果并及时调整治疗方案 ［ 10 ］ 。此外，美国的指南还强调了肥胖管理的长期性和综合性，建议将肥胖管理纳入公共卫生体系，通过政策引导、健康教育等手段提高公众对肥胖的认识和重视程度 ［ 11 ］ 。同时，也提倡多学科协作的模式，鼓励医生、营养师和心理学家等多个专业的团队成员共同参与肥胖管理工作，为患者提供全方位、个性化的服务。国外肥胖管理的各项指南展现了其在全生命周期防治策略、多维度评估与诊断、细化的生活方式干预措施、最新药物治疗进展以及手术治疗严格评估与长期随访等方面的优点，治疗要点汇总见 表1 ［ 12 ］ 。这些指南不仅提供了全面和精细化的防治视角，还强调了个性化治疗和多学科协作的重要性，为我国未来优化肥胖管理策略和提高治疗效果提供了宝贵的借鉴和学习机会。![]()
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二、我国肥胖管理指南防治要点
近年来，我国针对肥胖问题发布了多个防控指南及专家共识，见 表2 ［ 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 ］ ，这些指南从预防、诊断到治疗等多个层面为肥胖管理提供了科学、系统的指导。结合最新的研究成果和临床实践，我国肥胖防治的要点可以概括为以下几个方面。![]()
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1.重视生活方式干预：生活方式干预是肥胖防治的基础。无论是成人、青少年还是儿童，都应增加身体活动、优化饮食结构，以达到能量摄入与日常活动和生长发育需求相适应，从而避免能量过度蓄积。推荐个性化的身体活动方案，结合患者的喜好和能力，注重日常生活活动的融入 ［ 29 ］ 。同时，饮食干预也应趋于个性化，基于个人和文化偏好制订结构化的膳食计划，避免过度限制和营养不均衡的饮食 ［ 24 ］ 。
2.强调药物治疗的规范性和安全性：药物治疗在我国肥胖治疗中占有重要地位。中国居民肥胖防治专家共识建议，当患者BMI达到一定标准或合并其他危险因素时，在生活方式干预效果不佳的情况下，可在医生指导下选择药物治疗。然而，由于目前我国获批使用的肥胖治疗药物有限，且长期心血管风险尚不明确，因此在使用药物治疗时需谨慎评估风险与收益，确保患者的用药安全 ［ 20 ］ 。
3.探索手术治疗的适应证和方法：随着患者对手术治疗接受度的增加，指南对手术适应证和手术方法进行了深入讨论。对于BMI极高或合并严重并发症的患者，当所有非手术减肥干预都失败时，手术治疗可作为一种选择。然而，手术决策应基于综合的多学科评估，确保患者的安全和手术效果 ［ 16 ］ 。同时，中国儿童肥胖的评估、治疗和预防指南提出针对儿童和青少年肥胖患者，需要探索更适合他们的手术方法，以优化治疗效果 ［ 23 ］ 。
4.关注传统中医治疗方法的研究与应用：近年来，传统中医针灸治疗肥胖受到越来越多的关注。肥胖症中医诊疗方案专家共识指出虽然目前缺乏关于这类治疗的长期有效性和安全性的证据，但其在临床实践中的应用已经显示出一定的疗效 ［ 17 ］ 。未来，应开展深入系统的临床研究，以验证传统中医治疗方法在肥胖管理中的有效性和安全性，为肥胖患者提供更多的治疗选择。
5.加强多学科协作与综合防治：肥胖防治是一个涉及多个学科和领域的复杂问题，需要多学科协作与综合防治。指南强调，应建立由内分泌科、营养科、心理科、运动医学科等多学科组成的肥胖管理团队，为患者提供全方位的防治服务 ［ 25 ］ 。同时，还应加强社区、学校、家庭等各个层面的健康教育，提高公众对肥胖防治的认识和重视程度。
综上所述，尽管我国针对肥胖管理已经制定了一系列科学和系统的指南和专家共识，但在实施过程中仍面临着诸多挑战。这些挑战包括有限的药物治疗选项、手术治疗风险及其对特定人群（如儿童和青少年）的适应性有待提升，以及传统中医治疗方法有效性与安全性的证据不足等，未来的努力应集中于拓展和深化治疗手段。这包括加速研发和引入新型、安全有效的肥胖治疗药物，深入探究手术治疗的长期成效与安全性，并针对不同年龄和健康状况的患者定制手术策略。同时，必须通过开展科学研究，探索并验证中西医结合治疗肥胖措施的有效性和安全性，为其推广应用提供科学证据。此外，要加强跨学科合作，构建综合性肥胖治疗和管理模式，以实现对肥胖症更为全面和有效的控制。
肥胖已成为全球性的健康问题，不仅影响个体的生活质量，也给社会和医疗体系带来了沉重的负担。针对这一问题，国内外均发布了多个肥胖管理指南，旨在提供科学、系统的防治策略。通过比较和分析这些指南的要点，我们可以发现一些异同点，并从中汲取经验和启示。在肥胖的定义和评估方面，国内外指南均强调了BMI作为主要的评估工具。然而，国外指南更注重腰围、体脂率等其他指标的辅助作用，以更全面地反映患者的肥胖状况 ［ 5 ］ 。这提示我们在实践中，除了关注BMI外，还应综合考虑其他指标，以更准确地评估患者的肥胖程度和健康状况。在生活方式干预方面，国内外指南均强调了增加身体活动、优化饮食结构的重要性。但国外指南在推荐个性化的身体活动方案和饮食计划方面更为详细和具体，注重患者的喜好和能力，以及日常生活活动的融入。这启示我们在制定干预措施时，应更加注重患者的个体差异和需求，以提高干预的效果和可持续性。在药物治疗方面，国外指南提供了更为丰富和详细的药物选择和使用建议，包括一些新型药物的推荐。而我国受限于获批药物的种类和数量，指南在药物治疗方面的建议相对保守。尽管如此，我们仍应关注药物治疗的安全性和有效性，确保患者能够在医生的指导下合理使用药物。在手术治疗方面，国内外指南均认为手术治疗是对于BMI极高或合并严重并发症的患者的有效选择。然而，在手术适应证、手术方法和术后管理等方面，国外指南提供了更为详尽的指导和建议。这有助于我们更好地掌握手术治疗的要点和注意事项，提高手术的安全性和有效性。此外，国外指南还强调了肥胖管理的长期性和综合性，提倡将肥胖管理纳入公共卫生体系，并通过政策引导、健康教育等手段提高公众对肥胖的认识和重视程度。这为我国未来的肥胖管理工作提供了有益的参考和借鉴，我们应加强政策制定和健康教育，提高公众对肥胖问题的认识和重视程度。总之，国内外肥胖管理指南在防治要点上存在一些异同点。显著的差异在于国外对多维度肥胖评估的重视、生活方式干预的个性化和细致化以及对新型药物治疗方法的快速采纳。这为我国未来肥胖治疗的改进提供了经验和启示，特别是在促进多维度评估体系的建立、加强生活方式干预的个性化和精细化以及加速新型治疗方法的应用方面。未来，我国应加强国际交流与合作，不断完善和优化我国的肥胖防治策略，共同应对肥胖这一全球性的挑战。志谢 西安交通大学第一附属医院营养科李卫敏教授和西安交通大学全球健康研究院闫立华和孙晓敏教授为论文撰写提供帮助![]()
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编辑：范姝婕
审核：范姝婕
