透析用水污染物
透析用水污染物可分为两类：化学污染物和微生物污染物。
01
化学污染物
根据透析用水中化学污染物对于人体的影响差别，可以将其分为三类：
透析液内正常存在的物质（钠、镁、钾、钙）；
已知的毒性物质（铝、铅、铜、锌、氟化物、氯硝酸盐、硫酸盐等）；
微量元素（铊、砷、镉、硒、锑、钡、铍、银、铬、汞）。
上述物质均需要通过一系列处理从而使其达到相应安全水平保障透析安全。
部分化学物质安全水平，仅供参考
02
微生物污染物
除了化学污染物，还需了解微生物污染物。微生物污染物包括完整微生物如细菌、真菌及酵母菌，还包含了细菌衍生物， 如脂多糖(LPS)及脂多糖片段——内毒素、肽聚糖(PG)、 细菌DNA片段。
原水经过过滤、活性炭吸附、离子交换和反渗透等多重严格处理后，理论上可以杜绝微生物在反渗水中存在。但事实上，运输管路尤其是管路的拐角处或与透析机连接处容易滋生细菌等微生物。
透析用水质量不达标的危害
01
铝中毒
铝吸收后主要与血浆蛋白结合，未结合铝可沉淀于骨、肾、肝、脾等器官中。铝沉积于骨基质中，使成骨细胞功能降低，抑制新形成的类骨质钙化，导致骨软化；铝进入脑，引起神经的纤维变性及神经原纤维的改变，引起铝性脑病；铝中毒引起小细胞低色素性贫血。
在临床实践时，若已知毒性物质发生超标，那么需立即停止供水并寻找原因以保证其符合正常水平。
02
硬水综合征
肾友表现为恶心、呕吐、乏力、瘙痒、严重高血压，甚至抽搐和昏迷的急性中毒症状。
硬水综合征是指因透析用水处理不当，在透析过程中引起以高钙和高镁血症为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化，或因软化器过饱和而失效，或软化器控制监视部件故障而引起。
可发生于透析开始后1小时，透析中或透析后常见恶心、呕吐，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现头痛、嗜睡、肌无力或感觉异常或皮肤烧灼感等症状，严重可致死。
上述症状发生后，立即检查透析用水质量和测定血钙、血镁，并立即停止血透，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解，出现高钙危象宜用依地酸二钠治疗。
03
急性溶血
轻微的溶血没有症状，大量溶血可见樱桃红色透明血液至透析器流出，肾友出现胸闷胸痛，恶心、呕吐，呼吸困难和心律失常。出现急性溶血应立即寻求医生帮助。
04
损害管路系统
微生物污染物的危害不仅在于内毒素入血造成肾友发热、慢性炎症和贫血等不良反应， 还可以在水处理系统管路形成细菌生物膜（bacterial biofilm） 从而影响水处理设备的效能。相互黏连产生的细菌生物膜附着于管路系统中，一旦形成，则很难被消毒剂或任何消毒方法清除，只能更换所有的管路系统。因此，严格的水质标准和合理的消毒流程极为重要。
05
其他不良反应
透析用水质量超标可能引起输水管路及透析机故障，甚至缩短使用寿命，增加血液净化中心的成本。
透析用水质量管理
保证透析用水的质量，做到以下几点：
定期检测透析用水的质量，保障各类化学污染物在安全水平，严格无菌操作；
做好水处理的维护登记，定期评估反渗膜、过滤器的功能；
水处理系统设计和安装应科学合理，透析用水管路结构要合理，不能因存在死腔而无法彻底消毒清洗的情况；
加强培训学习，每班消毒透析机，1个月消毒透析用水管路，3个月消毒反渗机，消毒后测定消毒剂残留量浓度。
血液透析治疗过程中所需透析液主要是由水与浓缩液配比而成，由此看来，水也是影响肾友透析质量与透析安全的重要因素之一，因此做好血透室水处理设备的维护和保养格外重要。
水处理系统的组成
水处理系统主要包括三个组成部分：预处理系统、反渗透系统以及反渗水分系统。预处理系统对原水进行初步处理，通常包括大颗粒的过滤沉淀、小颗粒的过滤、离子的交换和吸附等，主要预防原水对后面一些更敏感的部件造成污染或损坏。
水处理系统的检查与维护
血透室水处理系统的维护主要包括：预处理设备的再生和更换，反渗设备和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除，以及反渗膜的清洗和更换。
一
血透室日常检查
1、系统检查
在水处理系统运行前进行系统性初步检查，主要检查供水管路是否有漏水现象，相关报警装置能否正常工作。
2、反冲检查
定期反冲砂罐、活性炭罐、树脂罐，防止细菌繁殖与杂质沉积堵塞管路。具体频率，请结合设备说明书与使用情况决定。
3、参数检查
检查各项参数是否合格，主要包括：电导率、水处理机水流量、余氯、内毒素与细菌含量等参数，使用有效的软水检测试剂检测软水是否合格。
二
水处理设备的维护
1、滤芯更换
使用反渗透水处理系统，及时更换精密过滤器中的滤芯可有效延长进水泵、反渗膜、高压泵的寿命，降低成本。滤芯更换时间可以参照设备说明书与具体使用情况决定，
2、砂罐维护
砂罐中分层布置石英砂，可过滤自来水管路中的泥沙等大颗粒，预处理水质。建议定期对砂罐过滤器反洗，可设置为3天/次，每年更换砂罐中石英砂。
3、活性炭罐维护
活性炭对水中余氯有吸附作用，降低水中余氯。每周检测活性炭过滤器出水水质（余氯检测值小于0.1mg/L），余氯一旦超标可导致反渗透膜组的损伤和潜在的血液透析危险，建议定期对活性炭过滤器反洗，可设置为3天/次，每年更换活性炭罐中活性炭。
4、树脂罐维护
树脂罐中树脂可结合水中钙、镁等离子以达到软化水的效果。一般情况下，树脂软化装置再生周期为3天/次（具体时间视使用情况决定）。水处理设备使用一段时间后，树脂中结合的钙、镁离子将出现饱和状态，建议每年更换树脂罐内树脂，保证对水的软化效果。
5、反渗膜更换
当反渗膜失去功能则需要更换，具体可表现为：出水量低于额定值、水质下降、反渗膜前后压差明显等。
6、水处理系统管路消毒
建议每月热消毒不少于1次，每年过氧乙酸消毒不少于1次，管路消毒要做到闭路大循环方式，无分支、无死腔，管路需采用耐高温工程复合材质。
血液透析室感染控制监测要求
（一）透析室物体表面和空气监测
1、每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手抽样进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。
2、空气平均细菌菌落总数应≤4CFU/(5min•9cm 直径平皿)，物体表面平均细菌，菌落总数应≤10CFU/cm2, 医务人员卫生手消毒后手表面细菌菌落总数应≤10CFU/cm2。
（二）透析患者传染病病原微生物监测
1、首次开始血液透析的患者、由其他血液透析室（中心）转入或近期接受血液制品治疗的患者，即使血源性传染疾病标志物检测阴性，也建议1～6个月期间内重复检测传染病标志物。
2、长期透析的患者应每6个月检查1次乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒标志物，保留原始记录并登记。
3、存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高的血液透析患者，应进行 HBV-DNA 和 HCV-RNA 定量检测。
4、血液透析室（中心）出现乙型肝炎病毒标志物（HbsAg 或 HBV-DNA）或丙型肝炎病毒标志物（HCV 抗体或 HCV-RNA）阳转的患者，应立即对密切接触者（使用同一台血液透析机或相邻透析单元的患者）进行乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒标志物（抗原和/或抗体）检测，包括 HBV-DNA 和 HCV-RNA 检测；检测阴性的患者应 1～6 个月后重复检测。
5、建议乙型肝炎病毒易感（HBsAb 阴性）患者接种乙型肝炎病毒疫苗。
6、建议丙型肝炎患者进行药物治疗。
（三）传染病隔离透析治疗区患者的解除隔离标准与实施方案
1、患者解除隔离标准合并血源性传染疾病、在隔离透析治疗室/区进行血液透析的患者，满足下列全部条件，可考虑解除隔离：
a、乙肝病毒性肝炎患者：HbsAg（-）和 HBV-DNA（-）。
b、丙型病毒性肝炎患者：HCV-RNA（-）。检测HCV抗原时，HCV抗原（-）。
c、梅毒患者：规范治疗1年以上，IgM 抗体（-）、RPR 和 TRUST 阴性或低滴度、暗视野显微镜下无梅毒螺旋体。
2、满足上述标准的患者，可实施解除隔离透析治疗的方案
1）传染病标志物检测首次转阴之日起6个月继续在隔离透析治疗室/区进行血液透析，相对固定透析机位，透析日安排第一个透析。监测传染病标志物，每月1次，连续6个月。
2）传染病标志物持续阴性达到6个月以上患者，可安排在普通透析治疗室/区进行血液透析，相对固定透析机位，透析日安排最后一个透析。转入普通透析治疗室/区后的1、3和6个月各检测1次标志物，持续转阴者按普通透析患者每6个月监测1次标志物。
3）传染病标志物监测过程中，如果出现传染病标志物阳转，则转回隔离透析治疗室/区进行血液透析；如果持续传染病标志物阴性，则在普通透析治疗室/区进行血液透析。
（四）透析用水和透析液监测
1、每年每台机器应至少进行 1 次透析液的细菌和内毒素检测。透析用水和透析液培养方法参照 yy标准规范执行，可选择胰化蛋白胨葡萄糖（tryptone glucose extract agar,TGEA）培养基、R2A 营养琼脂培养基或其他确认能提供相同结果的培养基，不能使用血琼脂培养基和巧克力琼脂培养基。推荐17～23℃的培养温度和7d的培养时间。
2、应使用鲎试剂法测定内毒素，或其他确认能提供相同结果的检测方法。
3、每月1次进行细菌检测，细菌数量≤100CFU/ml；细菌数量＞50CFU/ml 应进行干预。
4、至少每3个月进行1次内毒素检测，透析用水内毒素≤0.25EU/ml, 透析液内毒素≤0.5EU/ml；超过最大允许水平的50%应进行干预。
5、树脂罐（软水器）出水硬度，推荐＜1GPG(或17.1mg/L），每日监测。
6、活性炭罐出水总氯含量＜0.1mg/L,每日监测。
7、透析用水的细菌或内毒素水平达到干预水平，应对水处理系统进行消毒；透析用水的细菌和内毒素水平合格，而透析液的细菌或内毒素水平超标，应对所有同型号透析机进行透析液细菌和内毒素检测，并校验透析机消毒程序。对于不符合或达到干预标准的水处理系统和/或透析机，必须重新消毒且符合标准后方可使用。
