一文教你看懂医疗门诊发票（内含医保报销&商保理赔公式）
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2024-03-31 19:46
北京
最近换季，孩子很容易生病，所以最近的小额医疗险理赔比较多，大多都是门急诊。我也处理了几个相关的理赔。以其中一个为例，我来聊一聊医疗发票、医保报销规范和商保理赔。客户家孩子因发烧去北京儿童医院检查，走得是门诊，最后被诊断支气管炎。看完病，客户就把保险需要的理赔资料寄了过来。我提交理赔后第2天，理赔通知书就下来了。![]()
其中：客户总花销为771.82元，医保报销金额372.62元，最终保险公司赔付232.62元，本人只花了166.58元。但是无论是走医保报销还是商保赔付，医疗发票都是不可或缺的一环。所以，我们先来了解下医疗发票。![]()
①医保统筹基金支付：指的是本次看病按规定由基本医疗保险统筹基金支付的金额。②其他支付：指的是本次看病由4个渠道（门诊大额支付、退休金补充支付、残军补助支付、单位补充）支付的医疗费用。①自付一：指医疗保险政策范围内按比例报销后个人应负担的金额。②自付二：只纳入医保范围内有自付类药品、检查治疗、材料等需要个人先行负担的部分。③个人自费：指不在医保范围内的检查或药品的费用，全部个人承担。弄明白了以上概念，我们就可以推导出一个很重要的公式。=医保统筹+其他自付+个人自付+个人自费=医保统筹+其他支付+个人账户支付+个人现金支付在开头的案例中，医保报销金额为372.62元，到底是如何算的呢？![]()
三大目录指的是基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围。① 甲类费用：100%纳入报销范围，再按照报销比例报销。举个例子，小王有社保，看病时甲类费用为1000元，假设报销比例90%，那社保只能报销900元，还有100需要自付。②乙类费用：需个人先自行负担一定比例，剩下的部分纳入医保范围，按比例报销。小王乙类药品花费为1000元，需要自己垫付500元，剩下的500元再按照社保报销比例比如90% 报销，此次报销下来的金额 450元。①起付线指的是参保人员在报销前需要自己支付的费用额度。②封顶线指医保报销的最高额度，超过封顶线的，参保人需要自费。各地市级报销比例不同，需要看各地医保具体的医保政策。通常在50-90%不等。知道了医保报销涉及的各个名词，我们再看来医保报销的公式。医保报销费用=[（甲类费用+乙类扣除自付部分费用+其他符合医保规定费用）-起付线]*报销比例医保报销完毕后，如果买了商业保险，接下来就可以走商保的理赔流程。开头的案例中，总花销为771.82元，医保报销完之后还有399.2元。客户购买的保障非常简单：社保内费用100%报销，免赔额为100元。本次案例的赔付金额=（发票金额－医保报销金额－自付1-自付2-自费－免赔额）*100%=232.62元医保报完，商保还可以报。这就是医疗险存在的意义之一。在本次案例中，客户购买的保险只报销社保内用药，所以只能赔付社保范围内需要自付的钱。如果客户购买的医疗险不限社保用药，又100%报销，就不用自己再花钱了。大家可以从这个理赔案例中，看到医疗险理赔的过程，了解医疗险理赔的原理。其实，只要你懂得了以上，就知道医疗险理赔其实很透明，很简单。如果你有保险需求，欢迎咨询我，微信号：jianxibest。感谢您看完这篇文章，期待我们的新故事。喜欢的话也欢迎点个赞或者【在看】告诉我哦。简兮，10年+互联网人/4岁+女儿的妈妈/正在成长的保险经纪人，用心分享成长与育儿，免费保险理财咨询。个人微信：jianxibest，欢迎围观高质量的朋友圈，添加暗号：公众号
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