撰文丨蓝鲸晓虎
近期小红书平台上，一则知名医生博主发布的健康短视频引起了广发网友的关注，也为很多肥胖一族敲响了警钟。为留有悬念，笔者隐去了标题的部分内容：
视频中的小伙儿患的是什么病呢？医生是如何根据皮损形态一眼看出与糖代谢异常的关联呢？我们通过一个完整的病例为你解答：患者女，12岁，因全身多处黑色皮损、多毛症和严重肥胖（BMI 37.5kg/m2, z-score 3.57）转诊儿童内分泌科门诊。精神运动发育正常。月经情况：11、5/28~30。查体显示乳房发育分期Tanner 5期，伴声音低沉、多毛（Ferriman-Gallwey评分14分）、腰腹部有肥胖纹。严重AN累及颈部、腋窝、乳间裂和乳下区（Burke评分11/14分）（图1，表1）。询问患者饮食习惯和家族史，诉其平时常饮用可乐等含糖饮料，母亲和外祖父都患有肥胖症。图2. 严重黑棘皮病累及颈部、腋窝、乳间裂、乳下区及腹部纹（首诊时，12岁）[1]生化检查示甘油三酯213mg/dL↑，胰岛素43.5μUI/mL↑, 胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）10.2↑，睾酮74ng/dL↑，性激素结合球蛋白8nmol/L↓。血、尿皮质醇均正常。口服糖耐量试验（OGTT）正常。腹部MRI显示肾上腺大小正常。卵巢增大（右27mm，左29mm）伴多发毫米级囊肿，与多囊卵巢综合征（POS）有关。诊断为假性黑棘皮病，高脂血症，糖代谢异常。治疗包括饮食调整、加强体育活动，给予二甲双胍、吡格列酮、螺内酯和复方口服避孕药渐进性治疗。随访3年后， BMI z-score维持在3.57，但假性黑棘皮病出现部分缓解（图2），生化检查有所改善：无血脂异常，睾酮50.84 ng/dL，较前下降。IR加重：胰岛素51.9μUI/mL, HOMA-IR 12.4，可能与体重未减轻和青春期生理性IR有关。图3. 黑棘皮病损改善，尤其是颈部、腋窝和乳间裂隙（15岁）[1]
黑棘皮病（Acanthosis nigricans, AN）是以皮肤角化过度、色素沉着及乳头瘤样增生为特征的皮肤病，由Pollitzer-Jaurorky于1890年首先报道并命名，其基本损害为：
AN分为真性、假性/良性、药物性、恶性、混合性/综合征性5种[2]：- 真性AN为INSR、FGFR3或未知基因突变引起的孤立性单基因遗传疾病；
- 假性AN是儿童和成年人中最常见的一种类型，与肥胖和胰岛素抵抗密切相关；
- 恶性 AN由恶性肿瘤（以腺癌居多）引起或加重原有皮损，常见消化道、肺及乳腺癌；
- 药物性AN多与服用药物有关，包括胰岛素、烟酸、烟酰胺、己烯雌酚、睾酮制剂、类固醇激素等[3]；
- 混合型AN为许多综合症的皮肤表现，包括Donohue综合征、Rabson‐Mendenhall综合征、A型胰岛素抵抗综合征、Crouzon综合征。
假性AN是一种伴有胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高雄激素血症的皮肤特征性改变，好发年龄25～60岁，且随着年龄的增加其发病率升高，也可见于青少年，尤其多见于肥胖或皮肤较黑患者。不论是青少年还是成人，AN均与今后并发2型糖尿病密切相关。黑棘皮病儿童的空腹血浆胰岛素和OGTT异常率均高于单纯肥胖儿童（图3）[4]。图3. 假性AN肥胖儿童的胰岛素抵抗和糖耐量异常发生率明显高于单纯肥胖儿童[4]其他内分泌系统疾病如肢端肥大症、高催乳素血症、甲状腺功能减低、甲状腺功能亢进、库欣综合征、妇女多毛、Addison病和脂肪萎缩性糖尿病等也可诱发AN[5]。假性AN的皮损多表现为色素沉着斑和天鹅绒状增厚，以腋窝、颈背、颈两侧、肘窝、腘窝、腹股沟及阴唇等多见；有的皮损一开始表现为红斑，可伴有瘙痒，类似于银屑病样皮炎的改变，也有报道粘膜有乳头样增生。AN皮损的病理变化主要是乳头状瘤形成，增厚的表皮角质层中棘皮细胞明显增多及少量黑色素细胞增生。AN的确切发病机制可能为肥胖患者血清内高胰岛素环境引起类胰岛素生长因子增加，并与之相互作用，刺激了表皮生长因子受体和成纤维细胞生长因子受体表达，促进表皮和真皮细胞的增殖和分化以及基底层色素沉着[7]。黑棘皮病皮损可早于糖尿病发生很长时间出现，是胰岛素抵抗的皮肤标志。
对肥胖并发AN患者做皮损组织活检、空腹血糖、糖化血红蛋白、糖耐量试验作为早期筛查。肥胖型AN的一般措施包括减轻体重和治疗基础疾病，局部治疗包括类维甲酸、钙化三醇、角化剂、激光、三氯乙酸化学剥离，全身治疗包括类维甲酸如异维甲酸和二甲双胍等胰岛素增敏剂（表2）。
目前缺乏针对AN的临床指南，为全面评估不同治疗选择的优劣，为临床实践提供指导，国外学者[10]根据PRISMA指南，纳入19项研究局部、口服和激光治疗AN的临床试验，采用牛津循证医学中心的指南确定推荐级别：强烈推荐局部使用维甲酸（A级），并批准适当使用阿达帕林凝胶、尿素乳膏和射频二氧化碳激光治疗（B级），详见下表。![]()
[1]Maximiano C, Silva MR, Gomes MM, Antunes A. Singular case of acanthosis nigricans. BMJ Case Rep. 2021;14(2):e240143.[2]金惠玲,沈更新,沈山梅. 青少年假性黑棘皮病的临床观察[J]. 浙江临床医学,2001,3(11):808-809.[3]Mourad AI, Haber RM. Drug-induced acanthosis nigricans: A systematic review and new classification. Dermatol Ther. 2021;34(2):e14794.[4]傅君芬,梁黎,董关萍,等. 假性黑棘皮病肥胖儿童:2型糖尿病的高危人群[J]. 中华皮肤科杂志,2005,38(7):429-431.[5]高燕燕,杨利波. 代谢综合征与假性黑棘皮症的临床联系及处理特点[J]. 实用糖尿病杂志,2006,2(1):8-10.[6]Videira-Silva A, Albuquerque C, Fonseca H. Acanthosis nigricans as a clinical marker of insulin resistance among overweight adolescents. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2019;24(2):99-103.[7]李琳,李全民,胡晓强,等. 肥胖症伴假性黑棘皮病1例分析[J]. 中国误诊学杂志,2007,7(3):636.[8]Das A, Datta D, Kassir M, Wollina U, Galadari H, Lotti T, Jafferany M, Grabbe S, Goldust M. Acanthosis nigricans: A review. J Cosmet Dermatol. 2020;19(8):1857-1865.[9]Patel NU, Roach C, Alinia H, Huang WW, Feldman SR. Current treatment options for acanthosis nigricans. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2018;11:407-413.[10]Bitterman D, Patel P, Zafar K, Wang J, Kabakova M, Mineroff Gollogly J, Cohen M, Austin E, Jagdeo J. Systematic review of topical, laser, and oral treatments in acanthosis nigricans clinical trials. Arch Dermatol Res. 2024;316(7):424."医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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