中国冠心病人数众多，且常常合并糖尿病。冠心病合并2型糖尿病会加速疾病的进展，增加心血管死亡风险，且这类患者病情往往更加复杂，管理难度也大大增加。在第35届长城心脏病学大会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授就“冠心病伴糖尿病患者的全方位管理新思路”为题进行了深入探讨，给我们提供了糖心共管的新思路。本文汇总其重点内容，以飨读者。据《2023年心血管健康与疾病报告》，目前中国冠心病患者数量达1139万，且死亡率整体呈上升趋势。值得注意的是，冠心病患者中2型糖尿病患病率高达37.2%~53.8%，即使尚未确诊为糖尿病，冠心病患者也常伴有各种糖代谢指标异常，并且与冠心病的病情程度、疾病负担具有显著相关性。既往研究发现，糖尿病是冠心病患者长期不良心血管预后的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病人群的斑块总负荷更重，狭窄也更严重，进展至更晚期。糖尿病还可使心血管疾病发生时间提早10~12年。合并糖尿病的冠心病患者通常发病年龄更早，且起病隐匿，发生血管病变的部位更广泛，病情更严重，心血管事件发生风险更高。这可能与糖脂代谢紊乱协同促进动脉粥样硬化的早期形成，且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，俗称“坏胆固醇”）累积暴露促进斑块的形成和进展有关。由此可见，对高危患者进行早期筛查和干预刻不容缓。《2022 动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》推荐合理选择影像学检测方法[如多普勒超声（颈动脉/股动脉）、冠状动脉CT造影、血管内超声和虚拟组织学-血管内超声等]，以检测亚临床动脉粥样硬化，将动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理重点转向亚临床阶段的早期干预。欧洲心脏病学会（ESC）2023年发布的《糖尿病患者心血管疾病管理指南》建议采用空腹血糖和/或糖化血红蛋白（HbA1c）对所有心血管疾病患者进行糖尿病筛查；建议在初次就诊时评估所有急性冠状动脉综合征（ACS）患者的血糖状况。此外，中国《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识（2024）》同样提出应对所有冠心病患者进行2型糖尿病筛查和评估。糖尿病筛查指标建议首选空腹血糖和HbA1c，如二者还不能确诊，则考虑进行口服葡萄糖耐量试验。《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》指南推荐结合疑似慢性冠脉综合征患者具体情况，推荐采用无创性检査，如冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）、 计算机断层扫描衍生的血流储备分数（CT-FFR）等，或侵袭性检查如冠脉造影协助冠心病的早期识别和诊断。早期干预可实现多重获益：早期干预LDL-C等危险因素可以使斑块稳定甚或消褪，LDL-C每降低1.0 mmol/L，可显著降低冠心病合并糖尿病患者主要心血管事件风险18%；对血糖等其他危险因素进行早期干预，均可进一步降低ASCVD风险。治疗冠心病合并2型糖尿病的核心是糖脂综合管理以降低心血管事件风险，改善长期预后。《中国血脂管理指南（2023）》推荐糖尿病合并ASCVD患者的LDL-C应小于1.4 mmol/L。各大指南一致推荐他汀类药物作为冠心病伴/不伴糖尿病患者的首选降脂药物。其中，瑞舒伐他汀可实现高效降脂（10 mg瑞舒伐他汀可降低LDL-C达45.8%），且能稳定斑块，降低ASCVD风险。此外，天然调脂药物也可降低糖尿病患者冠心病事件风险51%。《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识（2024）》推荐：- 在无低血糖风险或其他不良反应的情况下，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长的2型糖尿病患者可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%）；
- 年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短的患者可采取相对宽松的HbA1c控制目标（可放宽至<8.5%）；
- 对于合并2型糖尿病的ACS或经皮冠状动脉介入治疗围术期患者，病情越严重，目标应越宽松，如果患者可耐受，建议空腹或餐前血控制在7.8~10.0 mmol/L。
在药物选择方面，各大指南推荐钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是冠心病合并2型糖尿病的优选降糖药。冠心病人群庞大，且常常合并糖尿病，斑块负荷和ASCVD风险倍增，亟需有效管理。糖脂紊乱促进动脉粥样硬化病程的起始和进展，对高危患者需尽早进行筛查、诊断和干预。管理措施上，可采用如瑞舒伐他汀+SGLT2抑制剂等策略进行联合降脂和控糖，降低心血管事件风险。![]()
陈桢玥 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任医师，博士
美国Mayo Clinic博士后，研究生导师，博士后导师
中国国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员
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参考资料
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