自身免疫性疾病（autoimmune diseases，AIDs）是由于机体自身免疫应答异常攻击正常细胞，导致自身组织损伤和器官功能障碍的一大类疾病总称。育龄期女性是多种AIDs的高发人群，AIDs可以导致不孕率和妊娠并发症增加，研究显示系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患者的不孕率是健康女性的2.2倍［1］，妊娠并发症是非SLE女性的2~5倍［2］，因此生育障碍问题是AIDs患者需要关注的问题之一。
不孕症指一对夫妇1年以上未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠的生育障碍状态。据调查，我国育龄期女性不孕症的患病率约为15.5%［3］。近年来，随着多学科合作及诊治能力的提升，越来越多AIDs合并不孕症的患者在病情稳定的情况下选择辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）助孕。
但是，目前对AIDs合并不孕症患者的诊疗，仍存在诸多问题尚无明确答案及共识，如AIDs是否与不孕症相关、AIDs与妊娠是否相互影响、如何为AIDs合并不孕症的患者提供孕前咨询和治疗以保证母胎安全、AIDs合并不孕症患者辅助生育过程中如何使用抗凝药物等。
为规范此类患者的临床管理，我们对育龄女性常见的AIDs和相关自身抗体，包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、SLE、干燥综合征（Sjögren's syndrome， SS）、系统性硬化病（systemic sclerosis，SSc）、未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease，UCTD）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）、自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid disease，ATD）以及抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）与不孕症的关系进行文献检索和分析，联合国内妇产科及生殖医学专家、风湿免疫病学专家、流行病学专家，首先由本共识工作组根据最新循证医学证据和临床诊治现状，初步制定该共识的框架、推荐内容和参考证据；接着采用Delphi专家函询的方法，邀请相关领域专家针对逐项共识内容进行重要性和适用性进行评价，并根据专家意见进行修改完善，形成共识终稿。此共识旨在为多学科合作共同管理AIDs合并不孕症的患者提供借鉴。
SS是一种慢性炎症性AIDs，其发病特征为泪腺和唾液腺功能下降，伴随眼干及口干等外分泌腺或内分泌腺症状，也可出现多种脏器、系统受累。
早在1994年即有一项观察性研究采用问卷调查的方式探讨SS在妊娠方面的情况，结果显示539例SS女性中不孕症的发生率约为10%，与普通人群相似［28］。
其后一项病例对照研究纳入了58例原发性SS患者和157例对照女性，结果显示SS患者阴道干燥症状、子宫内膜异位症发生率以及月经不调发生率均显著高于对照人群，但暂无证据证实SS患者生育力下降［29］。
2017年一项观察性研究纳入了24例SS患者及25例健康对照，结果显示SS患者AMH水平和AFC均较健康对照显著下降，由于样本量有限，该研究结论仍需进一步验证［30］。
2021年一项meta分析纳入了20项SS相关研究，其中2项探讨患者是否存在生育异常，该meta分析结果提示SS不影响患者生育力［31］。
SS的妊娠结局总体良好，但妊娠并发症的发生风险增加［32］。SS患者妊娠时，抗SSA和抗SSB抗体可以在孕期通过胎盘，胎盘组织作为靶器官受到免疫损害，引起流产、早产、胎儿发育迟缓、胎儿心肌炎、胎儿房室传导阻滞等并发症，且剖宫产率升高。先天性心脏传导阻滞（congenital heart block，CHB）是SS患者最担心的妊娠并发症，是由于孕12~24周抗Ro/SSA抗体通过胎盘导致胎儿心肌炎和干扰了心脏传导系统的发育。CHB导致17.5%的胎儿或者新生儿死亡，70%存活的CHB患儿需要安装心脏起搏器。CHB在抗SSA阳性的孕妇中发生率为1%~2%，但若抗体阳性同时有孕期胎儿CHB史的女性，其下次妊娠胎儿CHB的再次发生率增加10倍［33］。也有少部分SS患者伴间质性肺病变和/或肺动脉高压，肺部病变在妊娠期和产后加重，导致母亲和胎儿死亡率增高。
SS在妊娠期可能加重，尤其在产后容易加重，是由于有些患者伴有肺动脉高压，肺动脉高压经常在妊娠和产后加重［32］。
结合2020年EULAR指南［34］ 以及《原发性干燥综合征诊疗规范》［35］，SS的治疗包括局部症状的治疗和全身系统症状的治疗。资料显示HCQ降低了60%抗Ro/SSA抗体阳性孕妇发生CHB的风险［36］。
另有临床试验显示HCQ可预防50%有新生儿狼疮史孕妇CHB的复发［37］。对于SS患者在接受ART助孕前，应当监测其抗Ro/SSA、抗La/SSB抗体水平。抗SSA和/或抗SSB抗体阳性的SS患者，尤其伴有CHB胎儿生育史的患者，常规使用HCQ基础上，应在孕16~26周规律监测胎儿超声心动图［2］。如发现胎儿一度或二度房室传导阻滞者，ACR条件性推荐可考虑尝试每天口服4 mg地塞米松治疗［2］。
有关药物治疗对SS合并不孕症患者ART结局影响的研究较少。2001年一项小样本研究纳入了7例接受IVF助孕的SS患者，其中5例接受小剂量泼尼松治疗并获得活产［38］。该研究提示，泼尼松可能改善SS患者妊娠结局。早期药物干预能否提高妊娠率，仍需大样本临床研究来证实。因此SS合并不孕症不孕群体应受到生殖医学科、产科和风湿免疫科的共同关注。
1️⃣尽管有研究提示SS患者卵巢储备功能下降，但目前没有足够充分的证据显示其与不孕症存在直接因果关系。建议有生育需求SS患者进行孕前咨询。不建议不孕症患者常规进行SS相关筛查。
2️⃣有生育需求的SS患者应在生殖医学科、产科和风湿免疫科进行妊娠风险评估。停用妊娠有害药物，且病情稳定3~6个月的患者能够妊娠和助孕。
3️⃣推荐无HCQ使用禁忌的SS患者，均应在孕前常规使用HCQ，且维持整个孕期。如有禁忌或不耐受，可考虑小剂量不含氟的糖皮质激素；根据患者病情进行个体化治疗，必要时进行多学科联合诊治。
4️⃣推荐妊娠前检测抗Ro/SSA、抗La/SSB 抗体和aPLs。
